Depuis 2003, on le sait, la France s’est engagée dans la mise en place de la réforme de son système d’allocation de ressources hospitalières, la T2A -pour Tarification à l’Activité-, une technique de financement désormais assise sur l’activité des établissements de soins et non plus sur l’ancienneté des pratiques ou sur le budget antérieur. L’industrie du médicament est bien évidemment concernée, et ce à travers plusieurs procédures. 5 ans plus tard, on peut dire que le cadre général est dressé, mais il faut désormais apporter des réponses concrètes au quotidien du patient. Nous ne sommes qu’au milieu du gué…
Considérée comme un aspect essentiel de la modernisation de l’offre hospitalière, la T2A –née du “Plan Hôpital 2007” de 2002 qui instaurait «une nouvelle gouvernance hospitalière»- vise, selon les textes, à «rendre plus rationnel, plus équitable et plus transparent le mode de financement des hôpitaux publics et privés ». Elle doit permettre de faciliter l’allocation des ressources, la régulation des dépenses de santé, et améliorer la coopération entre les établissements.
De façon globale, disons que 4 grands objectifs ont été initialement fixés : une plus grande médicalisation de la mise en œuvre du financement ; une meilleure équité de traitement des établissements ; une plus grande responsabilisation des acteurs ; un développement des outils de pilotage médico-économiques (contrôle de gestion).
Dans le secteur public, une première phase transitoire a consisté, en 2004, à ajuster les budgets des établissements en tenant compte de leur activité mesurée par le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes). À la même époque, le secteur privé commercial connaissait une phase de tests de facturation basés sur des cas d’hospitalisation réels. Ce sont des Comités régionaux, sous la responsabilité des ARH (Agences régionales de l’hospitalisation) et en collaboration avec l’assurance maladie et les fédérations d’établissements privés, qui ont supervisé ces tests.
Le 1er mars 2005, la mise en place de la réforme était effective.
L’évaluation des impacts et les ajustements nécessaires ont depuis lors amené le ministère de tutelle à mettre en place 2 structures : le Comité d’Evaluation de la mise en œuvre de la réforme des établissements de santé, sous la direction du directeur de la HAS (Haute autorité de santé), chargé d’évaluer l’impact et les conséquences de la mise en œuvre de la réforme sur le système de santé (offre de soins, accès aux soins, efficacité économique), et la Mission d’audit et d’accompagnement de la mise en œuvre de la réforme, qui analyse les difficultés rencontrées par les établissements de soins.
Médicament et GHS
La T2A succède en fait à une technique de financement utilisée au cours des dernières décennies, la “dotation globale” (loi de janvier 1983), venue elle-même remplacer le système du “prix de journée”. Une solution imparfaite, puisqu’elle figeait la situation financière des hôpitaux, en pénalisant notamment les établissements dont la gestion était efficace et en ne prenant pas en considération les évolutions de nature et de volume d’activités ; dès lors, les progrès techniques -molécules onéreuses ou dispositifs médicaux- motivaient des demandes de financements supérieures au taux directeur, d’ou la constitution chronique de reports de charges.
Il s’agit donc désormais de financer les établissements sur la base de leur activité réelle -et non sur celle de l’activité passée ou de l’activité prétendue-, c’est-à-dire sur la base d’un forfait fixé par acte réalisé (le cadre concerne actuellement la médecine, la chirurgie et l’obstétrique, soit environ 60% de l’activité hospitalière). Reste à savoir si ce forfait sera déterminé en fonction de l’établissement le plus performant, ou le moins performant, selon une moyenne, à l’échelle nationale ou régionale…
Quoi qu’il en soit, chaque activité donne lieu à un tarif et l’établissement est rémunéré sur la base d’un forfait de GHS (Groupe homogène de soins), dont font bien évidemment partie les dépenses liées aux médicaments. « Ces médicaments, explique Claude Bougé, directeur des Affaires économiques et Relations institutionnelles du Leem, sont de 2 types : ceux faisant partie d’un GHS, qui donnent alors lieu à un appel d’offres et à une compétition entre laboratoires – ce qui concerne en gros 2 milliards d’euros de chiffre d’affaires-, et ceux ne faisant pas partie d’un GHS, notamment parce qu’ils le perturberaient. Prenons l’exemple d’un malade nécessitant un médicament particulièrement coûteux, ou rare : si l’hôpital ne se faisait rembourser que sur la base du GHS, il pourrait chercher à écarter ce malade, pour cause de remboursement insuffisant du traitement médicamenteux. Inscrits sur ce qu’on appelle “la liste en sus” de la T2A, ces médicaments sont en effet directement remboursés par l’assurance maladie sur présentation d’une facture par l’établissement de soins. En 2007, on dénombre 116 présentations avec AMM, correspondant à 32 spécialités, soit 19 molécules, dont 6 innovations, qui ont donné lieu à prescription sur la liste T2A. Rappelons que jusqu’alors, les médicaments à l’hôpital étaient traditionnellement à prix libre en France ».
Une Charte pour la visite hospitalière
Dans une disposition d’octobre 2006, le gouvernement a décidé que les produits onéreux de la liste “en sus” de la T2A pouvaient donner lieu, de la part du CEPS (Comité économique des produits de santé), à des enveloppes de dépenses correspondant à « des unités prescrites à une population cible multipliée par le tarif ». Charge ensuite au CEPS d’actualiser les enveloppes. Pour tous les produits ayant dépassé les enveloppes de populations cibles, celui-ci a proposé des baisses de prix de 20 à 30% du tarif pour les quantités vendues au-dessus du plafond, celui des unités correspondant à l’inscription du produit sur la liste “en sus” de la T2A. Par exemple, si un produit inscrit pour une population cible de 10 000 patients est prescrit à 11 000 patients, sur les 10 000 premiers, on prend en compte le tarif fixé, mais sur les 1000 patients supplémentaires, le CEPS peut proposer des baisses de prix progressives de 20 à 30%. Ce qui n’est pas encore intervenu, dans la mesure où le gouvernement n’entend pas que les groupes 2 et 3, fréquemment des spécialités innovantes, en cours d’extension d’AMM, sur lesquels il y a encore des travaux, y compris hospitaliers, soient concernés par ces baisses de prix. Cela devrait donner lieu à de prochaines négociations entre CEPS et industrie.
Reste à savoir s’il peut y avoir régulation macro-économique de la T2A. « Il y en aura une par la visite médicale, répond Claude Bougé. Récemment, devant la Mecss (Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale), la directrice des hôpitaux a fait à cet égard une déclaration tout à fait majeure devant les parlementaires : “compte tenu du poids de la visite médicale, y compris à l’hôpital, je souhaite que ce dernier puisse également disposer d’une Charte de la visite, sur le modèle de celle signée en juillet 2006 pour la médecine de ville entre le Leem et le CEPS. C’est un moyen d’aller vers une bonne prescription, économe des deniers publics’’. Voilà ce qu’on peut appeler une feuille de route. Il est donc désormais très clair qu’en septembre prochain, on ne pourra pas aborder le Plfss 2009 sans avoir avancé sur le sujet ». À suivre.
Transparence souhaitable pour le patient
Rappelons par ailleurs que l’accord-cadre sur le tarif de remboursement des produits de la T2A, signé par le Leem et le CEPS en mars 2004, arrive actuellement à échéance. Les négociations sont en cours sur son actualisation et sa modernisation.
Reste aussi à clarifier la procédure d’inscription ou de radiation sur la liste “en sus” de la T2A. « On ne sait pas qui pilote, poursuit Claude Bougé. La Dess, la DGS, l’Acoss, le Conseil d’hospitalisation ? Quelle est la place des industriels ? Quelle transparence conventionnelle ?
Quid également de la continuité des soins pour les patients bénéficiaires d’une ATU lorsque le produit obtient son AMM ? C’est un vrai sujet de réflexion. Il s’agit là de produits d’innovation et de patients suivis pour des maladies lourdes, généralement des cancers… Autre problème, celui du patient qui passe en consultation externe, après être sorti d’une hospitalisation de jour ; le produit n’est pas en ville mais administré à l’hôpital, en T2A, onéreux ou pas.
Que fait-il ?…
Là, comme dans beaucoup d’autres cas, le texte initial de loi n’apporte pas de réponses concrètes. La T2A est un mode moderne de détermination des budgets à laquelle l’industrie ne s’est pas opposée, mais qui pose de vrais problèmes, notamment dans le domaine du médicament et ce, non pas aux laboratoires, mais aux patients.
Les entreprises du médicament ont une mission de santé publique, mais aussi d’accès du patient aux traitements. À travers des procédures concrètes. C’est-à-dire des procédures qui tiennent compte des cas particuliers. La modernisation du financement de l’hôpital représente encore beaucoup de travail… »
« La rentabilité à tous crins »
Qu’en est-il “sur le terrain” ? « Ce n’est pas tant mon activité que mon environnement professionnel qui s’en trouve changé, constate Caroline Foncelle-Duriez, Déléguée hospitalière appartenant au panel Visite Actuelle. Dans ce nouveau contexte, où tout passe par la reconnaissance de l’activité, je vois bon nombre d’attachés et de médecins quitter l’hôpital parce que leur activité n’est plus assez reconnue économiquement. Et les chefs de service ont de plus en plus de mal à recruter. En allergologie par exemple, une enquête concernant un nouveau patient peut demander jusqu’à une heure. Cela n’est plus quantifiable aujourd’hui. Autre spécialité dénigrée, la pédiatrie. Les spécialistes tendance psy sont davantage laissés de côté que des spécialistes tendance gastro où l’on effectue beaucoup d’actes. On est dans la rentabilité à tous crins. Avant le sanitaire.
« Il y a quelques jours, dans le service traumato du CHRU que je visitais, j’ai appris que le chef de service était parti, ainsi qu’un PH. Pour les médecins, il est évident qu’on finira par ne plus traiter que les urgences. Tout le reste ira dans le privé. Il en va de même en cardio et en pneumo. Le seul ORL pédiatrique de mon secteur cherche un poste depuis 6 ans. Il finira par quitter la région… En fait, tout finit par s’entrechoquer entre médecine de qualité et médecine de résultats financiers ! »
Il n’y a pas de réforme facile…
Les exemples états-unien et allemand
Malgré de grandes différences entre les systèmes de santé, les systèmes de tarification à l’activité déjà mis en place à l’étranger présentent d’importantes caractéristiques communes. Tous les pays sont par exemple confrontés aux problèmes, défis et interrogations rencontrés par la France sur les modalités de construction des tarifs, la prise en compte des charges particulières inégalement supportées par les hôpitaux, les modalités de remboursement des dispositifs médicaux ou des médicaments coûteux, les modalités de transition d’un système à l’autre, les modalités de contrôle, de régulation et de planification hospitalière, enfin les changements induits des méthodes de gestion et des pratiques médicales au sein des établissements hospitaliers.
Aux Etats-Unis, les hôpitaux sont payés selon le diagnostic de chaque patient classé dans une des 23 catégories majeures de diagnostic et des quelque 500 sous catégories, appelées « Diagnostic Related Groups » (DRG). La formule de tarification des hôpitaux calcule le montant moyen de ressources consommées pour le traitement du patient moyen pour chaque diagnostic particulier. Les moyennes sont recalculées chaque année et les tarifs ajustés. Des ajustements sont réalisés selon que l’hôpital est ou non localisé dans une zone rurale ou urbaine, selon qu’il s’agit d’un hôpital universitaire ou général. Dans ce contexte, on observe que la durée moyenne de séjour a fortement décru pendant les premières années. Les hôpitaux ont pu réaliser en moyenne environ 14% de taux de profit. L’indice de sévérité moyenne des patients traités, suivant leur code diagnostic, a augmenté de 36% au fil du temps, les admissions en hospitalisation complète ont fortement diminué, mais à l’inverse, l’hospitalisation ambulatoire a augmenté dans une forte proportion.
En ce qui concerne les résultats financiers, les hôpitaux ruraux ont été moins performants que les hôpitaux urbains et que les hôpitaux universitaires, voire ceux prenant en charge un pourcentage élevé de patients pauvres qui ont pu opérer un lobbying auprès du Congrès pour obtenir de meilleurs financements. Quant à la qualité des soins, quelques études crédibles tendent à montrer que la réforme n’a pas eu d’impact négatif.
En Allemagne, le gouvernement fédéral établit le cadre réglementaire du système de soins -règles de fourniture des services sociaux et de leur financement- mais chacun des 16 Länder est responsable de l’entretien des infrastructures hospitalières au moyen de plans hospitaliers (résultat: si le système échoue, le gouvernement fédéral ne pourra en être tenu responsable !), les services de santé étant principalement financés via le système d’assurance santé statutaire financé par des cotisations assises sur les salaires de ses membres (90% de la population).
Dans ce contexte, le nombre de séjours a augmenté de 20% au cours des 10 dernières années. Dans le même temps, le nombre de lits disponibles a diminué de 18%, la durée moyenne de séjour a substantiellement décru pour atteindre 8 jours (chiffres 2003) pour les soins aigus. Par ailleurs, les médecins sont devenus beaucoup plus conscients des facteurs économiques. Une nouvelle race de professionnels de santé a émergé : les directeurs médicaux et les contrôleurs médicaux. Beaucoup de médecins disposent d’une expertise allant au-delà de la médecine (un nombre croissant dispose d’un second diplôme en économie). En fait, le système n’a pas seulement promu la transparence, il a aussi apporté de nombreux changements dans la gestion et la structure financière des hôpitaux…
