'Médicaments : approche économique et institutionnelle?, le document de Pierre-Jean Lancry, directeur du Département médicaments et dispositifs médicaux de la Cnamts (Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés), entend marier exposé juridique et commentaires économiques pour devenir à l'avenir 'un ouvrage de référence? sur le médicament grâce à une réactualisation régulière.
'Quoi de plus familier qu'un médicament ??, constate Pierre-Jean Lancry dans son introduction, rappelant que depuis la Haute Antiquité, la thérapeutique médicamenteuse 'd'abord basée sur l'emploi de plantes avant que n'apparaissent la synthèse chimique et, plus près de nous, les biotechnologies- fait partie de notre quotidien. On compte aujourd'hui en France 4000 spécialités, dont près de 300 principes actifs nouveaux introduits au cours des 10 dernières années et certainement beaucoup plus demain. Cette situation pose dès lors le problème complexe de la prise en charge collective, des critères de remboursement et de la régulation économique du secteur pharmaceutique. Notamment lorsqu'on considère que l'ensemble du poste médicaments se situe aujourd'hui à la première place de la consommation médicale ambulatoire et représente plus globalement 19% de la Consommation Médicale Totale (CMT)?
Le médicament générique
Après avoir rappelé quelques notions générales d'ordre juridique (obtention d'AMM sur le plan national ou européen, situation particulière des médicaments homéopathiques?) ou économique (profil et volume de la consommation pharmaceutique française, contrôle et structure des prix des médicaments remboursables, notion de Service Médical Rendu?), l'auteur aborde le générique, l'un des axes importants de la politique du médicament en France, dès lors thème central de son propos.
Premier constat, le Répertoire publié en janvier (remis à jour en juin, au moment de la publication de l'ouvrage de PJ Lancry) par l'Agence du médicament comprend 90 groupes génériques, 200 sous-groupes et environ 900 présentations différentes, dont 210 sont des produits princeps. Seuls ces produits répertoriés, on le sait, peuvent donner lieu à substitution par le pharmacien,
Quant à l'évolution du marché, elle apparaît assez complexe. En partant du Répertoire d'août 1999, à partir duquel la substitution a pris place, 'on observe que la progression en volume du marché des molécules génériquées a été plus faible que celle de l'ensemble du marché des médicaments remboursables?.
Cela étant, l'introduction de 6 nouveaux groupes dans le Répertoire suivant (janvier 2000) a totalement modifié cette situation. Pour la première fois le marché générique s'est montré plus dynamique que le reste des médicaments remboursables : tandis que le volume des produits du Répertoire de janvier 2000 enregistrait une hausse de 1,99% par rapport au Répertoire de 1999, le marché total, en passant de 2,57 à 2,6 milliards de francs ne progressait en effet que de 1,22%.
Quel avenir ?
Fort logiquement, l'avenir des génériques paraît étroitement lié à l'arrivée des molécules récentes qui, au dire même de l'auteur, 'implique une régression des molécules génériquées sur moyen/long terme?.
Sur le court terme, les propos sont moins catégoriques : 'cela dépend des stratégies industrielles et commerciales des entreprises dont les produits tombent dans le domaine public. Si l'entreprise n'a pas de produit innovant, elle cherchera à défendre ses positions sur ses princeps anciens, même concurrencés par des génériques? au contraire d'une entreprise disposant de produits innovants?, projette PJ Lancry.
Quoi qu'il en soit, pour ce dernier la progression des génériques est incontestable, en termes de chiffres d'affaires comme de volume : entre 1998 et 1999, le CA de ceux inscrits au Répertoire a crû de 14% (de 1,25 à 1,47 milliard de francs) pendant que celui des produits princeps baissait de 9% (de 7,8 à 7,09 milliards de francs) ; dans le même temps, leur part passait de 1,7 à 1,8% du marché total des médicaments remboursables ; par ailleurs, entre janvier 1998 et mars 2000, le taux de pénétration des génériques est passé de 12 à 23%, avec néanmoins une progression nettement marquée à partir de l'été 1999 (apparition de la substitution officinale).
Le financement des innovations
De façon plus globale et en guise de conclusion, l'ouvrage de la Cnamts 'situe? la politique gouvernementale, en matière de maîtrise des dépenses de médicaments, 'à la croisée des chemins? : 'les deux principaux instruments gouvernementaux (contrôle des prix et des conditions de remboursement) ont certes permis de freiner la progression des remboursements sur longue période (au prix d'un découplage entre consommation médicale et dépenses d'assurance maladie) mais ils ont montré leur limite sur la période récente?, constate l'auteur. Dès lors, 'une autre approche de la régulation doit être envisagée?.
Il s'agit tout d'abord pour l'Etat de définir les priorités de santé publique appelées à servir de cadre à l'allocation des ressources. Cela étant, 'qu'un médicament ait un Service Médical Rendu insuffisant ne doit pas amener à un jugement de valeur sur son efficacité mais montrer simplement que la collectivité préfère allouer ses ressources à d'autres actions qu'au remboursement de ce produit??
De son côté, l'acheteur assurance maladie doit raisonner en termes de classes pharmaco-thérapeutiques et de tarifs de référence : 'l'application du tarif de référence à tous les médicaments n'aurait aucun sens? Il conviendrait plutôt de mettre en place une démarche progressive en expérimentant le système pour les molécules génériquées dans un premier temps, puis en passant progressivement aux équivalents thérapeutiques et aux classes pharmaco-thérapeutiques ??
Quoi qu'il en soit, conclut PJ Lancry, 'l'application d'une telle réforme ne peut concerner initialement qu'un petit nombre de produits et de molécules, sachant que le champ de l'innovation thérapeutique ne peut relever des tarifs de préférence? L'enjeu des prochaines années est celui du financement des innovations. Thème sur lequel un débat, le plus large possible, doit avoir lieu afin d'éviter le piège trop facile du nouveau=innovant=progrès??
Progression tous azimuts du médicament
Alors que la société IMS Health annonce une hausse de 9% des ventes de médicaments sur les 12 principaux marchés mondiaux (à quelque 1 200 milliards de francs) entre avril 1999 et mars 2000 (15% aux Etats Unis et 7% en moyenne pour le groupe Italie, Espagne, Allemagne, Royaume-Uni, France), les prescriptions médicamenteuses enregistrent en France, on le sait, une hausse du même ordre depuis le début de l'année. Si besoin était, les derniers chiffres de la Caisse nationale d'assurance maladie relatifs au régime général viennent confirmer cette tendance : entre le premier semestre de 1999 et le premier semestre de 2000, souligne la Cnam, les dépenses de médicaments ont progressé d'environ 10,3%, tandis que l'ensemble des soins de ville progressaient dans le même temps d'environ 8%).
L'emploi des cadres au plus haut
Selon l'enquête annuelle de conjoncture réalisée par l'APEC (Association pour l'emploi des cadres), 1999 se révèle l'année la plus positive de la dernière décennie pour l'emploi des cadres. Le nombre global de postes pourvus et de créations d'emploi dépasse celui de 1998 pourtant déjà très élevé : 204 000 postes pourvus, soit 167 000 par recrutement externe et 37 000 par promotion interne. 66 000 emplois ont été créés, ce qui représente une progression des effectifs de 3,4%.
En ce qui concerne plus précisément l'industrie pharmaceutique, l'effectif cadre a lui aussi connu dans le même temps une très forte croissance, avant tout en raison du recul des sorties (dont 14% de départs à la retraite) et malgré la rétraction des postes pourvus (-3%). Cette rétraction est due à une forte baisse des promotions internes (480, soit -29%) qui est venue contrecarrer le bon chiffre des recrutements externes (2 450, soit +5%).
Les principaux bénéficiaires de cette situation sont les jeunes diplômés, devenus majoritaires (36%) au détriment des jeunes cadres dont le taux chute de 54 à 30% du total des recrutements réalisés en 1999.
Dans ce contexte, la fonction production garde la tête (42%) tandis que la fonction recherche et développement (22%) prend l'ascendant sur le commercial (19%).
