La HAS publie aujourd'hui un document rappelant dix points clefs d'une prise en charge pertinente des patients atteints d'hypothyroïdie. Ce travail, réalisé en collaboration avec des professionnels et usagers du système de santé, souligne l'importance d'instaurer un réel dialogue avec le patient pour prendre en compte son ressenti, ses symptômes ainsi que ses données cliniques et biologiques.
En France, 1 à 2 personnes sur 100 sont atteintes d'hypothyroïdie. Cette sécrétion insuffisante d'hormones par la thyroïde touche principalement les femmes et survient en moyenne vers 60 ans. Or, le diagnostic et le traitement des patients restent à améliorer. Ainsi par exemple, les données de remboursement de l'assurance maladie montrent qu'entre 2006 et 2012, les prescriptions de lévothyroxine ont été initiées dans près d'un cas sur trois sans confirmation biologique du diagnostic. La Haute Autorité de Santé (HAS) publie aujourd'hui une fiche rappelant les points clés d'une prise en charge pertinente. Ce document est à destination de l'ensemble des professionnels de santé qui suivent ces patients, notamment les médecins généralistes et les endocrinologues. L'objectif est de renforcer leurs connaissances sur l'hypothyroïdie, d'améliorer le dialogue avec les patients pour choisir avec eux les examens et les traitements les mieux indiqués dans leur cas et d'éviter ainsi les traitements inutiles ou mal adaptés.
Une fiche issue de la collaboration avec les acteurs de terrain
La fiche a été réalisée en collaboration avec des professionnels de santé et des usagers. Ils ont retenu dix messages clefs issus des recommandations existantes et consensuelles sur le dépistage, le diagnostic et le traitement de l'hypothyroïdie.
En premier lieu, la HAS rappelle que le dépistage de l'hypothyroïdie en population générale n'est pas recommandé. Chez la personne qui présente des symptômes évocateurs d'hypothyroïdie, le dosage de la TSH (Thyroid Stimulating Hormon) doit être réalisé en première intention puis recontrôlé, avant de démarrer tout traitement.
Autre point majeur, la décision thérapeutique et le suivi du traitement doivent prendre en compte aussi bien les dosages hormonaux que les symptômes et le ressenti du patient. A ce titre, il est essentiel que le médecin instaure avec son patient un dialogue de qualité.
Un travail préalable à des recommandations complètes sur les dysthyroïdies
En complément de cette fiche, la HAS a inscrit à son programme de travail de l'an prochain l'élaboration de recommandations actualisées sur la prise en charge des troubles thyroïdiens. Ce travail approfondi s'appuiera notamment sur les recommandations du NICE (The National Institute for Health and Care Excellence, Grande-Bretagne) sur le même sujet, attendues pour novembre 2019.
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Pertinence des soins hypothyroïdie
10 messages pour améliorer votre pratique
Dépistage
En population générale, il n’est pas recommandé de réaliser un dosage de TSH s’il n’y a pas de signes cliniques évocateurs de dysthyroïdie.
La littérature scientifique ne permet pas d’établir l’intérêt d’un dépistage de l’hypothyroïdie en population générale.
Diagnostic
En présence de symptômes évocateurs d’hypothyroïdie, il est recommandé de prescrire le dosage de la TSH en première intention. Si le taux de TSH est anormal, il doit être recontrôlé et le dosage de T4L doit être réalisé.
À noter qu’en cas d’hypothyroïdie d’origine centrale, la TSH peut être normale ou basse.
Diagnostic
Le dosage des anticorps anti-TPO n’est pas nécessaire pour le diagnostic d’hypothyroïdie. Il est utile pour rechercher une origine auto-immune éventuelle de la maladie. La positivité des anti-TPO est associée à un risque plus élevé d’évolution d’une hypothyroïdie fruste vers une hypothyroïdie avérée.
En cas de positivité des anti-TPO, il est inutile de renouveler le dosage. Le dosage d’autres anticorps antithyroïdiens n’est pas indiqué.
Diagnostic
Si le taux de TSH n’est que modérément élevé (entre 4 et 10 mUI/L) et que la T4L est normale, il est recommandé de doser à nouveau la TSH et la T4L à distance après les dosages initiaux avant de décider de débuter, ou non, un traitement.
Le taux de TSH peut être transitoirement augmenté sans diminution de la T4L et redevenir normal par la suite. C’est pourquoi il est nécessaire de confirmer le diagnostic par de nouveaux dosages, en prenant en compte la clinique et le ressenti de la personne.
Diagnostic
Dans le diagnostic initial d’une hypothyroïdie, il n’y a pas lieu de prescrire un dosage de T3L.
Le diagnostic biologique initial d’une hypothyroïdie est basé sur le dosage de la TSH et de la T4L. L’intérêt du dosage de la T3L dans le diagnostic initial d’une hypothyroïdie n’est pas démontré. De plus, ce dosage expose à des explorations, voire des traitements inutiles en cas d'abaissement isolé de la T3L ; ce syndrome de « basse T3 » est fréquent au cours de certains états pathologiques et chez les sujets dénutris et ne traduit pas un dysfonctionnement thyroïdien.
Traitement
Le traitement par lévothyroxine ne doit pas être initié sans qu’il ne soit réalisé au préalable au moins un dosage de TSH.
Une enquête de pratique menée en 2013 à partir des données de remboursement de l’Assurance maladie a montré que dans 30 % des initiations de traitement par lévothyroxine, on ne retrouvait pas un dosage préalable de TSH.
Traitement
En cas d’hypothyroïdie fruste, si le taux de TSH est supérieur à 10 mUI/L lors de 2 examens successifs, un traitement par lévothyroxine doit être discuté avec la personne.
Le but du traitement par lévothyroxine est de prévenir l’évolution vers une hypothyroïdie avérée et ses conséquences. Il existe une association entre l’élévation de la TSH > 10 mUI/L et le risque cardiovasculaire dans certaines études observationnelles. Cette association est moins évidente chez les personnes âgées chez qui une élévation modérée de la TSH peut témoigner d’adaptations physiologiques. Néanmoins, il n’y a pas d’évidence forte à ce jour démontrant que le traitement des hypothyroïdies frustes diminue le risque cardiovasculaire et la décision thérapeutique doit être discutée au cas par cas en prenant en compte le ressenti de la personne et les signes cliniques.
Traitement
Le dosage de la TSH est recommandé 6-8 semaines après le début du traitement par lévothyroxine ou après tout changement de dose ou de spécialité.
Le dosage de la T4L peut être utile s’il y a une difficulté d’équilibration ou une discordance entre la clinique et la biologie.
Lors de l’instauration ou de toute modification du traitement par lévothyroxine, la personne doit être informée de la nécessité de consulter son médecin en cas de persistance ou de réapparition des symptômes de déséquilibre thyroïdien. Ils décideront ensemble, si besoin, des modulations du traitement et/ou de nouveaux dosages biologiques.
Traitement
Il est rappelé que la lévothyroxine est un médicament à marge thérapeutique étroite. Pour des personnes traitées bien équilibrées et sans effet indésirable, il n’y a pas lieu de changer de traitement.
Si le médicament n'est pas disponible sur le marché et qu’il est nécessaire d’en changer, il est alors recommandé de mettre en œuvre une surveillance clinique et biologique adaptée.
Les conditions de prise du médicament (notamment par rapport aux repas) et les modalités de surveillance doivent être explicitées.
Suivi d’une personne traitée pour hypothyroïdie
Si la personne est bien équilibrée sous traitement par lévothyroxine, la surveillance s’effectue annuellement par un interrogatoire, un examen clinique et un dosage de la TSH.
L’examen annuel doit permettre de vérifier l’efficacité du traitement sur les symptômes d’hypothyroïdie et sur la TSH ainsi que sa bonne tolérance par la personne. Si dans l’intervalle, la personne ressent la réapparition de symptômes évocateurs de déséquilibre thyroïdien, il est nécessaire qu’elle consulte son médecin.
Développés en coproduction avec les professionnels et les usagers du système de santé, ces messages courts visent à inciter les médecins à engager un dialogue avec les patients au sujet des examens, des traitements et des interventions les mieux indiqués et d’identifier ceux qui ne sont pas nécessaires. Les professionnels et les usagers ont choisi les thématiques et les messages qui ont été élaborés à partir de recommandations existantes.
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Source HAS 19 mars 2019
