La HAS veillera aux bons usages

Par Jacques Busseau -  Journaliste

Théragora - www.theragora.fr - Année 2009 - Visite Actuelle N° 149 - Page 0

Projet stratégique de développement 2009-2011

Près de 4 ans après sa mise en place et au terme d’un audit externe qui a conduit à une nouvelle organisation adaptée à la conduite de ses missions, la Haute Autorité de Santé a souhaité se doter d’un « projet stratégique de développement » pour les années 2009-2011. Cette démarche entend « clarifier » les objectifs de cette instance et les conditions de leur mise en œuvre en termes de calendrier et de moyens, afin de « renforcer sa capacité à répondre aux exigences de notre environnement ».

Pour les responsables, « ce projet constitue un socle pour le dialogue que la HAS entretient avec l’ensemble des acteurs de la santé, usagers et patients, professionnels et interlocuteurs institutionnels ». Il sera inscrit dans les orientations gouvernementales en matière de maîtrise des dépenses publiques. Ce qui passe par « un engagement sur une évolution maîtrisée des charges », conformément aux objectifs d’évolution annuels et pluriannuels fixés par les pouvoirs publics. Cela passe aussi par « l’utilisation systématique des marges de productivité liées à une meilleure organisation ». Il fera enfin l’objet d’un suivi régulier « afin de s’assurer des conditions de sa mise en œuvre. D’où la possibilité d’ajustements, notamment dans l’éventualité d’une évolution des missions de la HAS à l’issue de l’actuelle discussion de la Loi HPST».

Un bilan pour le référentiel en 2009

Globalement, durant les 3 ans à venir, la HAS se fixe 3 ambitions stratégiques, « mettre la qualité au cœur des pratiques et des comportements individuels ; mettre la qualité au cœur des choix collectifs ; renforcer la performance, la transparence et l’expertise de son fonctionnement ».

En ce qui concerne le 1er objectif, la haute autorité entend progresser dans l’efficacité de ses dispositifs d’amélioration des pratiques professionnelles et dans l’impact des informations qu’elle diffuse auprès des professionnels sur le bon usage du médicament et les bonnes pratiques du soin.

L’information sur le médicament fait aujourd’hui partie des missions de la HAS, mais aussi de l’Afssaps. Or, le fait, pour un médecin, de recevoir de l’information de 2 instances publiques différentes comporte  des inconvénients. La HAS souhaite dès lors « contribuer à la bonne coordination des travaux, en lien avec l’Afssaps et l’ensemble des acteurs concernés ».

Par ailleurs, « le référentiel de la certification de la visite médicale évoluera en fonction d’un premier bilan d’exercice et il sera adapté à la visite hospitalière dès cette année ». La HAS publiera dans les mois à venir «un bilan intégrant une enquête de perception auprès des médecins sur la qualité des pratiques de visite médicale et une enquête sur la mise en œuvre du référentiel de certification au sein des entreprises pharmaceutiques». Mais le développement de cette certification soulève la question de sa cohérence avec d’autres dispositifs publics, tels que le contrôle de la publicité, les modalités autorisées d’intervention de l’industrie dans la formation médicale continue, etc.

Sur le médicament, la HAS informe les professionnels de santé à travers des synthèses des avis de la commission de la Transparence, des fiches Bon usage du médicament (BUM), des fiches classes thérapeutiques. « Il convient à présent d’étendre cette démarche d’information aux dispositifs médicaux et aux actes professionnels. Afin de développer cette mission, l’objectif est de faire paraître, outre la dizaine de fiches BUM publiées annuellement, des synthèses d’avis sur l’ensemble des nouveaux médicaments d’ici fin 2009 ».

Une nouvelle commission pour l’évaluation médico-économique

En ce qui concerne le 2e axe, on sait que la HAS contribue à promouvoir la qualité du système de santé pour guider les choix collectifs en matière d’accès au remboursement et de régulation des soins en mettant au service de la décision publique les évaluations qu’elle réalise en vue de l’admission au remboursement des médicaments, actes ou dispositifs médicaux. L’objectif pour les 3 années à venir est de « jouer un rôle plus opérationnel et pertinent » dans ce domaine.

La mission de la HAS est d’améliorer la qualité du système de santé en tenant compte des contraintes fortes de la dépense publique. La Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 lui a conféré une compétence d’évaluation économique, qui s’est traduite par la mise en place d’une nouvelle commission interdisciplinaire dédiée à l’évaluation économique et à l’évaluation d’actions et de programmes de santé publique. L’objectif de la HAS, déjà présente dans certains de ses travaux, est de contribuer activement à ce que l’efficience soit prise en compte à la fois dans la décision publique et dans les décisions des professionnels.

Les sujets à fort potentiel d’optimisation de la dépense seront privilégiés dans une perspective qui ne saurait se limiter à une vision budgétaire annuelle. En effet, les travaux de la nouvelle commission distingueront 3 niveaux d’intervention selon les sujets :

• l’identification de l’impact potentiel sur les dépenses de santé des évaluations médicales, afin, de manière générale, de privilégier dès lors que l’efficacité et la tolérance sont identiques, les produits les moins chers pour la collectivité ;

• l’intégration de la dimension d’efficience dans le choix des stratégies de santé, en développant une évaluation médico-économique pour les sujets nécessitant la mise en regard des aspects d’efficacité et de coût, ainsi que l’impact potentiel sur l’organisation des soins et les dépenses afférentes ;

• l’évaluation du service rendu à la collectivité, qui devra intégrer, outre la dimension médicale, les dimensions économiques mais également organisationnelles, éthiques, sociologiques.

Une attention particulière pour les DM

Les dispositifs médicaux doivent obtenir, avant leur mise sur le marché, un marquage CE. Contrairement à l’autorisation de mise sur le marché des médicaments, le marquage CE ne comporte pas toujours de données cliniques ; il précise des fonctions et non des indications. Il en résulte des difficultés spécifiques à l’évaluation des DM en vue du remboursement, compte tenu du manque fréquent de données cliniques pertinentes. De plus, la réglementation française actuelle ne soumet à l’évaluation de la HAS que les DM financés en sus des frais d’hospitalisation. Ceux dont le financement est assuré dans le cadre des Groupes homogènes de séjour (GHS) peuvent entrer dans le système de santé dès l’obtention du marquage CE, quelle que soit l’éventuelle problématique médicale sous-jacente.

L’ensemble de ces spécificités conduit la HAS à vouloir expliciter dans des lignes directrices la méthode d’évaluation de la Commission évaluation des produits et prestations (CEPP), collaborer au niveau international pour favoriser l’obtention de données cliniques pertinentes, identifier ceux des DM financés dans le cadre des GHS qui nécessitent une évaluation par la CEPP et mettre en place leur évaluation, enfin contribuer aux éventuelles évolutions réglementaires en ce domaine.

La culture de la qualité

Au-delà de ces objectifs ambitieux, et pour rendre sa démarche cohérente, la HAS doit dans le même temps améliorer l’accessibilité de ses travaux pour les professionnels de santé et les patients. Les modes de diffusion des informations produites doivent dès lors gagner en pertinence, en efficacité et en efficience.

Afin de rationaliser la diffusion, une hiérarchisation sera établie en vue de distinguer les produits nécessitant une simple mise à disposition sur le site et les produits nécessitant une diffusion ciblée avec mobilisation de relais nationaux ou locaux, amplifiée par voie de presse.

La lettre d’information périodique à l’attention des professionnels de santé sur le bon usage et les bonnes pratiques, lancée en 2008, devra devenir le vecteur central de l’information sur les productions de la HAS, en incitant les professionnels à venir sur le site internet (www.has-sante.fr) rechercher l’information scientifique de référence.

« L’environnement de notre système de santé a profondément évolué au cours des dernières décennies, soulignent les auteurs du projet. L’amélioration de l’état de santé de la population, les progrès accomplis par la médecine, mais aussi la hausse de la prévalence des maladies chroniques, le vieillissement de la population et le poids croissant des dépenses de santé sur le budget national sont autant de constats communs qui font l’horizon de l’action en santé aujourd’hui.

Depuis une quinzaine d’années, un concept s’est révélé capable de fédérer les attentes nouvelles que ces évolutions ont favorisées : la qualité en santé. D’une exigence déontologique fondamentale de la pratique médicale, la qualité est aujourd’hui devenue un enjeu collectif et un axe majeur de l’action publique, fortement investi par l’ensemble des acteurs de la santé. La dynamique dans laquelle s’inscrit l’action de la HAS depuis 2005 est donc favorable : la notion d’une exigence collective de qualité progresse, la culture de la qualité s’accroît».