La HAS définit dans une recommandation publiée le 10 février 2020 les modalités d'utilisation des médicaments Â? y compris hors AMM Â? nécessaires pour accompagner les patients en fin de vie par une sédation, qu'elle soit proportionnée, profonde, transitoire ou maintenue jusqu'au décès. La HAS demande aux pouvoirs publics, sur la base de cette recommandation, de permettre la dispensation effective de ces médicaments aux médecins qui prennent en charge des patients en fin de vie à leur domicile.
Tous les médecins sont confrontés à l'accompagnement de patients en fin de vie, dont beaucoup demandent à pouvoir rester chez eux. Ce sont toujours des situations singulières et complexes. Dans le contexte de mise en Â?uvre de la loi Clayes-Leonetti du 2 février 2016 créant un droit à la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès, la HAS s'est mobilisée au travers de différents travaux pour aider les professionnels de santé à prendre en charge ces patients dans les conditions les plus humaines et les moins douloureuses possibles. Elle a publié en 2018 le guide parcours de soins « Comment mettre en Â?uvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès ? », proposant des outils pour aider à la décision et à la mise en Â?uvre de cette sédation. Y étaient évoqués l'ensemble des médicaments utilisables en fin de vie pour réaliser une sédation profonde et continue, maintenue jusqu'au décès. Pour le compléter, la HAS publie ce jour une recommandation de bonne pratique explicitant les modalités d'utilisation, à l'hôpital comme à domicile, des médicaments de la sédation, hors autorisation de mise sur le marché (AMM).
Permettre aux professionnels d'accompagner les patients en fin de vie, y compris à domicile
Aucun médicament en France n'a aujourd'hui d'AMM pour la sédation profonde, continue et maintenue jusqu'au décès. Ainsi, les médicaments qui peuvent être utilisés sont hors AMM. En conséquence, aucune information n'est disponible sur leurs modalités d'utilisation dans cette situation, les informations disponibles ne concernant que les indications et les modalités d'utilisation pour lesquelles ils ont été autorisés.
Dans sa recommandation, la HAS positionne les différents traitements médicamenteux les uns par rapport aux autres. Le midazolam injectable Â? qui dispose en France d'une AMM pour les anesthésies Â? est le médicament de première intention pour la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès. S'il s'avère non-adapté à la situation ou au patient, viennent en seconde intention la chlorpromazine et la lévomépromazine (des antipsychotiques). Les posologies et modalités d'administration de ces médicaments sont détaillées pour une utilisation en ville comme à l'hôpital. L'objectif est de guider les professionnels de santé en réponse à la demande des patients et de leurs familles de pouvoir choisir de mourir chez soi.
La HAS rappelle que, conformément à la réglementation, la mise en place d'une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès doit impérativement reposer sur une décision collégiale, quel que soit le lieu de prise en charge.
Pour permettre désormais à tous les professionnels de santé, de ville comme hospitaliers, de mettre en place une sédation proportionnée ou profonde et continue comme prévu par la loi, la HAS demande aux pouvoirs publics de permettre la dispensation en ville des médicaments cités dans sa recommandation. Ses travaux constituent un fondement sur lequel s'appuyer pour faire évoluer la réglementation des médicaments utilisés lors d'une sédation proportionnée ou profonde et continue maintenue jusqu'au décès.
Remise à plat des stratégies médicamenteuses pour soulager les douleurs rebelles
En parallèle de ses travaux sur les traitements médicamenteux de la sédation, la HAS a décidé d'élaborer des recommandations sur la prise en charge médicamenteuse dans une autre situation, celle des douleurs rebelles.
Les douleurs rebelles désignent les douleurs non soulagées par les thérapeutiques classiques, mais pour lesquelles des solutions antalgiques existent. Ces douleurs peuvent être spontanées ou provoquées par les soins, notamment pour les malades traités pour un cancer.
Le travail de la HAS répond à deux objectifs :
donner des recommandations précises aux professionnels de santé sur les opioïdes, utilisés dans ces situations mais pour lesquels le risque de mésusage, d'addiction ou de détournement doit être maitrisé ;
préciser les autres traitements médicamenteux recommandés qui peuvent être utilisés hors AMM.
La HAS met ainsi à disposition une fiche outil qui répond de manière synthétique aux questions des professionnels : comment et quand recourir à ces antalgiques, à quelles doses, par quel traitement démarrer et quand changer, selon quelles conditions d'utilisation ? Les recommandations de la HAS explicitent notamment la démarche à suivre pour réaliser un changement d'opioïdes, une co-antalgie ou une analgésie locorégionale (péridurale, intrathécaleÂ?) dans le cadre de la mise en place de soins palliatifs de manière graduée.
HAS 10/02/2020
