Affaire Laura Nataf : l’égalité à l’accès aux soins, leur prise en charge au centre des débats

Par Jacques Degain -  Journaliste

Théragora - www.theragora.fr - Année 2022 - Page 0 - crédits iconographique DR

La Cour d’Appel de Paris examine jeudi 23 Juin le recours de la Caisse primaire d’assurance maladie qui conteste le jugement du Tribunal de Paris la condamnant, en première instance,  à rembourser à Laura Nataf  la majeure  partie des frais liés à sa double greffe des bras et des mains réalisée aux Etats Unis. L’assurance maladie pourrait mettre en avant l’exercice de son pouvoir discrétionnaire pour justifier son refus de prise en charge des soins, tandis que la défense insistera sans doute sur l’impossibilité pour sa cliente de se faire opérer en France, ainsi que l’a reconnu le Tribunal dans son arrêt de Juillet 2021. C’est une controverse sur l’accès de soins, sur l ‘égalité de l‘accès aux soins, sur le choix de la prise en charge,  qui devraient animer cette séquence judiciaire.  

Maître Valérie Sellam Benisty et Laura Nataf

Les fidèles de Théragora se souviennent de Laura Nataf. Nous avons raconté en décembre dernier l’histoire de cette jeune fille qui a été amputée en 2007 des jambes , des bras et des mains,  à la suite d’un choc septique, qui s’est battue pendant de longues années pour bénéficier de greffes de bras et de mains, avant que la sécurité sociale ne brise brutalement cette espérance en 2016. Le secours viendra d’un médecin le Pr Lantieri qui l’accompagnera aux Etats Unis pour qu’elle soit greffée et retrouve une joie de vivre. Las, l’histoire, on le sait, ne s’arrête pas là.. L’hôpital de Philadelphie lui réclame rapidement les remboursements des frais de ces opérations, plus d’un million  d’euros. Que la sécurité sociale française refuse de prendre en charge . D’où l’intervention d’une avocate, Maitre Valérie Sellam Benisty qui, en première instance,  fera condamner la CPAM à rembourser la majeure partie des dépenses inhérentes à ces opérations.

Pouvoir discrétionnaire ?

L’assurance maladie ne l’entend pas ainsi. D’où le recours qu’elle a déposé devant la Cour d’Appel de Paris et qui sera examiné le 23 Juin, jeudi prochain. En fait, cette affaire est plus déterminante qu’il n’y parait. Car une question essentielle est en filigrane : l’assurance maladie peut elle refuser de prendre en charge des soins, sous prétexte qu’ils ont été exécutés en dehors de la France et de L’Union européenne,  dès lors que le médecin  les a prescrits et décidés ?

L’arrêt rendu en Juillet dernier, en première instance, ne laisse guère planer d’ambigüité à cet effet. Il repose sur un article du code de la sécurité sociale,  le R 332-2 alinéa 3- qui précise que l’assurance maladie peut rembourser des frais de santé même dispensés en dehors du territoire français et des pays européens, dès lors que l’assuré peut établir qu’il ne pouvait les recevoir sur le territoire national  ou dans un Etat de l’Union européenne. Ce qui est bien le cas pour Laura. C’est l’argument développé par l’avocate, Maître Valérie Sellam Benisty, qui a également mis aussi en avant des fautes lourdes de procédure,  notamment le fait que la décision  de refus de  prise en charge n’est pas signée et ne mentionne pas le nom et la qualité de son auteur. Ce qui est une cause de nullité.

Mais c’est bien le problème sur l’accès aux soins, et leur prise en charge, qui sera au centre des débats. L’assurance maladie doit-elle, peut-elle « choisir » les malades qu’elle rembourse ? La question est moins étrange qu’il n’y paraît. Et dans le cas de Laura, elle s’impose, lorsque l’on apprend qu’une autre patiente, elle aussi amputée des quatre membres, a vu ses greffes également opérées aux Etats Unis, prises en charge par le régime de sécurité sociale des indépendants, alors que la caisse primaire d’assurance maladie de Paris s’y est refusée pout Laura. La CPAM pourrait d’ailleurs lors de cet appel, mettre en avant son pouvoir discrétionnaire pour justifier son refus de remboursement.  Un pouvoir qui, en matière de santé et de protection sociale, peut paraitre abusif. « Il est surtout discriminatoire » expliquait lors d’un colloque un député.

 Ce problème irrite également des médecins. « Faut-il choisir les patients que l’on soigne, s’agace le Dr Alain Choux, doit-on laisser aux seuls administratifs rémunérés par la caisse, le soin de choisir »  et que représentent poursuit-il, « les quelques centaines de milliers d’euros face aux gabegies de la sécurité sociale » ?  Même incompréhension, du Dr Thierry Laperche, cardiologue, pour qui « cette greffe des 2 avant-bras et des 2 mains a certes un  coût »,  mais si élevé puisse-t-il paraître, explique-t-il, « il semble une goutte d’eau par comparaison au montant des dépenses de notre système de santé. Il est donc choquant que l’assurance maladie refuse sa demande de prise en charge de ses soins ».

Un recours attendu, qui pourrait faire date, voire jurisprudence.