Condamnées par la loi, les mutilations sexuelles féminines sont pourtant une réalité : la France est le 2ème pays le plus concerné en Europe après le Royaume-Uni. La HAS a élaboré une recommandation pour prévenir cette forme de maltraitance largement méconnue des Français et des professionnels de santé mais aussi pour améliorer la prise en charge des femmes qui en sont victimes.
Les mutilations sexuelles féminines sont des maltraitances qui touchent les femmes de tous les âges et de toutes les catégories socio-professionnelles. Elles relèvent d'une pratique coutumière ancestrale qui ne correspond aux préceptes d'aucune religion. Dans le monde, 200 millions de femmes en auraient été victimes, et 125 000 femmes adultes mutilées vivraient en France selon une estimation de 2010. Ces mutilations sont de natures diverses : altération des organes sexuels, ablation partielle ou totale des lèvres ou du clitoris (excision) ou sutures des lèvres (infibulation) pour les principales. Il est essentiel que les professionnels de santé connaissent mieux ces maltraitances afin de participer au repérage des risques, de les prévenir mais également afin de savoir comment réagir s'ils découvrent une mutilation sexuelle chez une de leurs patientes, qu'elle soit mineure ou majeure. C'est pou r répond re à ces enjeux que la HAS publie une recommandation sur la prévention et la prise en charge des mutilations sexuelles féminines.
Prendre conscience de la prévalence et de la gravité des maltraitances
Être la fille d'une femme victime de mutilations sexuelles augmente le risque d'être mutilée à son tour : environ 11 % des filles de femmes mutilées sexuellement le sont également. Et entre 12 et 20 % de la population totale des filles âgées de 0 à 18 ans, vivant en France et originaires de pays où les mutilations génitales féminines sont pratiquées, seraient menacées du fait des convictions de leurs parents ou par la pression de la famille restée dans le pays d'origine.
Les conséquences médicales immédiates de l'acte de mutilation sont graves, en particulier décès par hémorragie, septicémies, douleurs, infections ou fractures par contention. A moyen et long terme, les filles ou femmes risquent des complications uro-gynécologiques (douleurs chroniques vulvaires et pelviennes, mauvaise cicatrisation, stérilité, dysménorrhée…), des difficultés sexuelles (trouble du désir, vaginisme) ou des complications obstétricales, notamment lors de l'accouchement. Les conséquences sont aussi psychologiques : stress post-traumatique, dépression, trouble du comportement….
Comment repérer les situations à risques ?
Plusieurs signaux doivent alerter le professionnel de santé sur un risque de survenue de mutilations sexuelles. L'origine géographique des parents de la patiente est le premier élément à considérer. La proportion de femmes mutilées sexuellement est en effet plus importante dans plusieurs pays africains. D'autres régions du monde sont également touchées, mais dans de moindres proportions, au Proche et au Moyen Orient et en Asie¹. L'Unicef met à disposition une carte des pays où sont pratiquées ces mutilations sexuelles (excisions).
Savoir si la patiente compte parmi ses proches ou son entourage des femmes ayant subi des mutilations sexuelles est aussi déterminant. Il est alors primordial d'évaluer la place attribuée par la famille à ces pratiques et coutumes ainsi qu'au respect de ces traditions délétères. Chez les patientes mineures, il faut être particulièrement à l'écoute des projets de voyage ou de vacances dans le pays d'origine, de fêtes ou de rituels à venir, mais aussi d'inquiétudes exprimées directement par la patiente mineure ou par un proche.
Aborder ce sujet est extrêmement délicat, le professionnel doit tenter de déculpabiliser la patiente, faire preuve de tact dans le choix des mots en utilisant un vocabulaire adapté et accessible. Dans sa recommandation, la HAS propose différentes façons d'aborder le sujet en consultation.
Y penser pour identifier les situations à risques et protéger les femmes mineures et majeures
Protéger les femmes mineures et majeures
Face à un risque imminent de mutilation sexuelle féminine chez une mineure, le professionnel doit faire un signalement en urgence. Il informe pour cela le Procureur de la République par téléphone, télécopie ou courriel avec accusé de réception et adresse une copie écrite du signalement à la Cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP) de son Conseil départemental. Face à un risque non imminent, le professionnel est incité à transmettre une « Informations préoccupante » à cette même CRIP.
Dans le cas des patientes majeures encourant un risque imminent, le professionnel de santé a pour recommandation de l'orienter vers le 3919 (Violences Femmes Info, appel gratuit), une association spécialisée (dont celles du réseau France Victimes), un centre d'information sur les droits des femmes et des familles (CIDFF) ou un hébergement d'urgence via le 115.
Face à une victime, proposer une prise en charge à plusieurs niveaux
Les signes évocateurs d'une mutilation sexuelle subie par une jeune fille ou une femme sont de divers ordres : modifications du comportement, fugues, douleurs pendant les règles, refus d'examen médical etc. Si, lors d'un examen médical, un professionnel de santé constate des mutilations sexuelles chez une mineure, il a l'obligation d'établir un signalement au procureur de la République. Si la victime est une personne majeure, le professionnel ne pourra le faire qu'avec l'accord de la patiente. Au-delà de cette obligation légale, il faut orienter la victime vers un service de chirurgie pédiatrique (si elle est mineure) ou une équipe multidisciplinaire expérimentée dans la prise en charge des mutilations sexuelles féminines.
Dans tous les cas, la prise en charge va au-delà de la dimension chirurgicale et doit comporter un accompagnement psychologique pour prendre en charge des troubles tels que l'anxiété, l'angoisse, la dépression ou le syndrome post-traumatique. Des approches spécifiques concernent les femmes enceintes et les troubles de la sexualité seront pris en compte.
