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Remis en début de semaine à la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, le rapport de Jean-Marc Aubert sur le financement du système de soins fait un certain nombre de constats auxquels la FHF adhère, notamment sur la prise en compte insuffisante de la pertinence dans le financement. Cependant ce rapport qui était très attendu par les hôpitaux publics ne formule que de timides propositions sur la régulation de l’ONDAM - que la mission Aubert estime pourtant, comme la FHF, « pas équitable » - n’apporte pas dans l’immédiat de pistes, ni pour les sortir de la situation d’asphyxie financière dans laquelle ils sont, ni pour relancer l’investissement.
Les attentes des hôpitaux publics étaient en effet fortes, à la hauteur des enjeux financiers.
Notamment sur la régulation de l’ONDAM global (200 Mds d’€) qui pèse depuis plusieurs années sur les seuls établissements de santé (80 Mds d’€ soit 40% de l’ONDAM) et les établissements médico-sociaux (personnes âgées et handicapées, 20 Mds d’€ soit 10% de l’ONDAM).
Deux piliers : la régulation et la tarification
Avant d’en venir au contenu du rapport, la FHF rappelle que, pour elle, toute réforme du système de financement de la santé doit reposer sur deux piliers.
Un pilier régulation des enveloppes et objectifs nationaux, qui doivent prendre en compte les évolutions en matière de prise en charge.
Plus que le vecteur de tarification (T2A, forfait, qualité…), c’est le sujet de la régulation qui est en question aujourd’hui, car il est générateur d’une perte de sens et d’un sentiment d’injustice.
Un pilier tarification (financement au parcours, financement à la qualité), avec notamment
- Un mode de financement équitable pour les différents acteurs de santé qui doivent partager non seulement les mêmes objectifs de qualité, de pertinence, d’efficience mais aussi les mêmes contraintes d’efforts collectifs pour respecter l’enveloppe de l’assurance maladie.
- Un système de financement incitatif afin de respecter les objectifs partagés de qualité et de pertinence des soins, de politique de prévention et de coordination entre les acteurs et les contraintes communes.
- Un système de financement qui préserve les spécificités de chacun et notamment les missions de service public et d’intérêt général : permanence des soins, urgences, précarité, prise en charge des situations de crise, développement de la recherche…
- Un mode de financement qui doit suivre et accompagner une réflexion préalable autour de l’organisation des parcours de soins et de santé, et des besoins des patients et des populations.
Des constats clairs et pertinents…
Le rapport Aubert présente des constats partagés par la FHF:
- un ONDAM « pas équitable » ;
- une prise en compte insuffisante de la pertinence ;
- un système qui ne favorise pas toujours la qualité, ni la coopération ;
- la problématique du financement de la psychiatrie.
… mais des propositions timides
Malheureusement, la déclinaison des propositions ne semble pas encore suffisamment précise pour pouvoir envisager une sortie de crise financière des établissements.
« Les propositions en matière de régulation (ONDAM) restent cependant extrêmement timides alors que, je le rappelle, la T2A n’est qu’un outil et que rien ne changera véritablement pour les hôpitaux, actuellement asphyxiés, si on ne modifie pas en profondeur l’ONDAM », indique Frédéric VALLETOUX, président de la FHF.
Si la FHF salue la proposition de rendre l’ONDAM pluriannuel, elle regrette l’absence de propositions complémentaires, plus fortes et plus précises. La FHF réaffirme l’impérieuse nécessité du lancement d’une mission parlementaire pour faire évoluer le mode de régulation de l’ONDAM désormais obsolète. Au risque sinon de poursuivre une longue fuite en avant qui affaiblira encore un peu plus les établissements de santé.
En matière d’investissement, le rapport formule peu de propositions. Or, le montant de l’investissement hospitalier, qui était de 6 milliards d’euros en 2011, est passé à moins de 4 milliards d’euros en 2017, les déficits venant plomber la capacité d’autofinancement des hôpitaux (CP du 25 janvier dernier).
Concernant la psychiatrie, la FHF salue l’ouverture d’un chantier sur le sujet et l’objectif de diminuer les inégalités de financement entre les régions sur une base populationnelle.
Mais de nombreuses questions restent en suspens : quid de la réduction des inégalités entre les territoires ? Quid de la ventilation des enveloppes entre activités sectorisées et non sectorisées, les obligations et les contraintes n’étant pas les mêmes ?
La FHF prend note de l’organisation d’une consultation jusqu’à mi-mars et participera activement. Elle rappelle avoir déjà transmis 12 propositions.
Elle réitère également l’exigence d’un moratoire sur la baisse des tarifs dans le cadre de la campagne 2019.
Paris – Le 31 janvier 2019 – FHF
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