Trois mois après le rapport Larcher, une contribution, remise au gouvernement par le Pr Guy Vallancien (Chef de service, Institut Mutualiste Montsouris, Paris) préconise d’impulser «une nouvelle culture managériale» dans les hôpitaux et de les inciter financièrement à se regrouper au sein de «communautés hospitalières de 4 à 10 établissements en se spécialisant dans certains soins ».
Ces communautés hospitalières devraient comprendre entre 7000 et 20000 employés dans des bassins de population de 200 000 à 400 000 habitants pour représenter « une unité opérationnelle adéquate ».
Il n’y aurait pas, dans cette nouvelle gouvernance, de «petits et de gros établissements effectuant tous les mêmes prestations, mais une spécialisation de chacun d’entre eux dans des missions répertoriées et évaluées». Les hôpitaux faisant le choix du regroupement devraient alors être encouragés par «des aides financières temporaires incitatives »…
« En 2008, souligne le Pr Vallancien, l’hôpital est administré, mais il n’est toujours pas gouverné. Or, une bonne gouvernance de l’hôpital implique la liberté de décision et d’action de ses dirigeants, dans le cadre d’une politique de santé clairement définie. Le mode d’organisation interne actuel des établissements de soins publics, avec ses 23 instances, ses 183 métiers, ses 43 familles de règlements sécuritaires, l’immobilité des statuts des personnels et l’absence criante d’une comptabilité analytique précise, ne favorise pas la dynamique qu’exige une stratégie de développement ».
Pour mobiliser les acteurs et améliorer la production de soins, cœur du métier de l’hôpital, tant dans son volume que dans sa qualité, le rapport Vallancien, comme le rapport Larcher, préconise la création d’un conseil de surveillance et d’un directoire, ainsi que celle d’une communauté hospitalière de territoire dans le but de faire travailler ensemble les établissements de soins, avec en seule ligne de mire l’amélioration permanente des soins offerts aux malades et blessés.
Dans « l’organigramme » prévu par le texte, il revient bien évidemment à l’Agence Régionale de Santé (ARS) de définir les grandes priorités sanitaires régionales et à un comité exécutif de nommer les membres du Conseil de Surveillance (CS). Mais il serait aussi possible de créer une nouvelle instance, appelée “Assemblée des représentants des citoyens” -composée d’élus, de membres du personnel des établissements, du Conseil Economique et Social régional, de personnalités qualifiées du monde de l’économie, des organismes financeurs et des usagers des associations agréées- qui élirait les membres du CS.
Ce CS comprendrait un maximum de 12 membres (2 élus du territoire de santé, 2 personnels des établissements de soins, dont le président de la Commission médicale des établissements du territoire, un représentant des personnels non médicaux, 2 administrateurs des établissements, un membre de la caisse d’assurance maladie, 2 personnalités qualifiées et un représentant des usagers) pour une durée de 4 ans.
Il nommerait le président du directoire, directoire formé de 5 à 7 membres (2 directeurs, dont le président, 3 médecins, dont un directeur médical, proposés par la Commission médicale des établissements du territoire, et 2 médecins d’hôpitaux différents).
Ce directoire, siégeant en dehors des hôpitaux de la communauté, impulserait la politique de la communauté hospitalière et évaluerait les résultats des actions engagées. Il aurait autorité sur la totalité des personnels de la communauté d’établissements, administrateurs et médecins y compris, en s’appuyant sur les Conseils exécutifs (CE) qui resteraient en place dans chaque établissement, au détriment des conseils d’administration.
Ces CE, réunis en un Comité exécutif des établissements (CCE) et la Commission médicale des établissements (CME) qui regrouperait les présidents des Comité consultatifs médicaux (CCM) de chaque hôpital, travailleront en permanence avec le directoire.
La CME (éventuellement Conseil scientifique et médical) aurait en charge le projet médical, la qualité de soins et l’éthique de production, tandis que le directoire évaluerait, sur la base d’indicateurs reconnus par tous et facilement analysables, la production de soins des établissements.
Par ailleurs, cela supposerait de nouveaux statuts des personnels médicaux basés sur la notion de « contrat global d’exercice », valables sur le territoire de la communauté hospitalière, dont une partie rémunérée à l’activité et à sa qualité.
Enfin, « le statut d’hôpital privé à but non lucratif affilié au secteur public pour exercer les missions d’intérêt général sur le territoire de santé et la création d’un Réseau Hospitalier de France (RHF) qui deviendrait propriétaire des immeubles hospitaliers sont des propositions à analyser sans parti pris ».
Pour le Pr Vallancien, « c’est une nouvelle culture managériale qu’il faut impulser dans les hôpitaux, basée sur une gouvernance près du terrain, réactive et juste afin de réaliser des objectifs clairement définis dans un partage des tâches harmonieux où chaque établissement à sa place ».
Il faut allier « la souplesse d’action pour chaque établissement dont l’organisation sera rendue libre par un règlement intérieur propre tenant compte de sa culture, sa dimension et ses missions de service public, à la cohésion dans l’action des différentes filiales hospitalières signataires du projet ».
La Mutualité veut développer son Groupe hospitalier
« La Mutualité entend avancer, se développer, et pas seulement résister ». Un an après avoir créé le GHMF (Groupe hospitalier de la Mutualité Française), l’organisme annonce la création d’un Fonds de développement hospitalier mutualiste afin d’acquérir de nouveaux établissements de santé.
Premier « réseau privé non lucratif à capitaux français », le GHMF -29 établissements MCO (615 millions d’euros de CA cumulé en 2007), soit 3500 lits et places, 1000 médecins salariés et libéraux et 6000 personnels non médicaux- a pour vocation de “regrouper l’ensemble des établissements gérés par des mutuelles de la Mutualité française”. En 2009, les autres établissements de santé mutualistes SSR (soins de suite et de réadaptation), HAD et de santé mentale le rejoindront pour former, sur l’ensemble du territoire, un ensemble de 80 établissements pesant 850 millions de CA consolidé. À terme, la Mutualité ne s’interdit pas de reprendre des établissements non mutualistes. Pour autant, « il ne s’agit pas de racheter pour racheter, mais de peser sur la politique hospitalière de dérégulation de plus en plus mal vécue par la population », préviennent les responsables. But avoué par le GHMF : représenter 10% de l’offre de soins privés en 2010 (contre 5% actuellement).
Dans ce contexte, la création du fonds de développement (doté par des mutuelles et des partenaires institutionnels) répond à 4 objectifs :
• rassembler rapidement assez de moyens pour atteindre une plus grande qualité de service ;
• promouvoir une hospitalisation de grande qualité accessible à tous, avec un reste à charge le plus bas possible pour les patients ;
• améliorer les performances des établissements pour assurer leur équilibre économique, notamment en identifiant des actions pour réduire les coûts comme la signature de contrats groupe ou la négociation avec les centrales d’achats, voire en facilitant les synergies de moyens, d’expertises et d’innovations pour accroître la productivité ;
• favoriser une politique commune des établissements dans le cadre de «Priorité Santé Mutualiste», un ensemble de service de prévention, d’information et d’accompagnement des adhérents, avant, pendant et après la maladie.
