Alors que le gouvernement s’apprête à déployer la stratégie nationale de santé (SNS) annoncée par Agnès Buzyn le 20 décembre 2017, l’UMESPE-CSMF a rendu public son projet global de refondation de l’engagement politique et social des médecins spécialistes dans notre système de solidarité devant la maladie. Ces propositions ont pour objectif d’accompagner la mutation indispensable de notre système de soins pour répondre aux enjeux de prises en charge individuelle et collective de nos concitoyens.
Organisation la plus représentative des spécialistes, l’UMESPE-CSMF prend aujourd’hui position après un cycle de réflexion prospective conduit tout au long de l’année 2017 et qui s’est achevée à l’occasion d’États Généraux organisés fin novembre à Paris. Sa démarche a été réalisée en trois temps.
Le premier – fondé sur une analyse concertée avec différents experts de l’environnement et des perspectives à l’aube de la décennie 2020 – sous-tend l’architecture de ce projet.
Dans un second temps, l’UMESPE-CSMF a voulu approfondir les trois axes de réflexion politique en répondant à trois questions socles :
- Quel accès pour tous aux soins spécialisés au travers de parcours de soins organisés sur l’ensemble des territoires ?
- Quels statuts pour le médecin spécialiste, quelles évolutions de son métier pour mieux accompagner l’usager dans la prise en charge ?
- Quels financements, quelles contractualisations pour quelles prestations ?
Le dernier axe, et le plus important, consiste à soumettre aujourd’hui ce projet à l’ensemble des verticalités constitutives de l’UMESPE-CSMF et d’engager en parallèle un débat dans l’enceinte confédérale pour rechercher la synthèse avec sa composante omnipraticienne. En effet, ce projet ne sera viable que s’il est porté par la CSMF tout entière, formation syndicale historique, représentative de toutes les spécialités sans jamais discontinuer et seule en capacité de porter une ambition partagée par l’ensemble des médecins spécialistes, généralistes compris.
C’est parce que ce défi dépasse les limites de l’exercice libéral de la médecine spécialisée - qu’il concerne aussi bien le premier, le second et le troisième recours ; le secteur public et le secteur privé ; les praticiens et les usagers ; l’actuelle génération active et la « relève » en cours de formation ; la profession et ses partenaires industriels ou de service - qu’il nous a paru opportun d’en faire publiquement état et de solliciter les réactions de tous les partenaires et interlocuteurs de la profession organisée.
Le moment apparaît, en effet, pertinent quand les clivages partisans apparaissent condamnés à céder le pas au pragmatisme.
Deuxième et troisième recours omis
Dans une unanimité suspecte, l’ensemble des déclarations politiques récentes –émanant d’élus, d’observateurs ou de patients/usagers – plébiscitent le « premier recours » et méconnaissent, quand elles ne l’ignorent pas, la place des spécialistes dans l’écosystème de soins ou de santé. Au nom de la « proximité », le discours est délibérément centré sur le « soin primaire », c’est à dire le réseau formel et informel comprenant le médecin généraliste et son environnement immédiat de paramédicaux et travailleurs sociaux.
Sous couvert de « santé publique », le lien est fait entre ce tissu local et un niveau d’appel spécialisé le plus souvent à l’hôpital public, sans hiérarchie diagnostique ni gradation d’urgence. Or, l’hôpital doit rester un niveau de troisième recours si l’on veut ménager les ressources mises à disposition de la solidarité nationale. Nulle mention n’est généralement faite d’un second recours, d’une seconde ligne maillant déjà tous les territoires et dans toutes les spécialités, en libéral ou sur plateau technique public ou privé.
Sentiments d’exclusion
Les médecins spécialistes vivent d’autant plus mal cette « exclusion politique » qu’ils ont le sentiment de participer, largement, au « plan de soin » de tous les patients ; ils revendiquent d’être des acteurs essentiels du parcours, depuis le diagnostic jusqu’à la prise en charge au long cours, en passant par l’urgence ou la prévention secondaire ou encore l’éducation thérapeutique. Experts dans leur champ de compétence, ils sont les référents de la pathologie et les garants d’un parcours de soins pertinent, qualitatif, efficient. Aujourd’hui, ils le revendiquent.
Ce sentiment d’exclusion n’est ni nouveau, ni particulier à notre pays. Le « généraliste-pivot » est, en effet, un aphorisme ancien, mais largement dépassé, hors de la réalité quotidienne de terrain. Cette doctrine est devenue obsolète pour des raisons qui dépendent, d’une part, de la démographie de cette spécialité qui continuera à diminuer à l’image de ce qui se passe dans l’ensemble des pays de même niveau socio-économique et, d’autre part, de l’aspiration des usagers revendiquant de plus en plus d’autonomie. En un mot, les spécialistes Français partagent le sentiment d’être les otages d’un débat confisqué par les thuriféraires d’une doctrine mal établie, ancienne et discutable.
Un large travail apparaît, encore aujourd’hui, indispensable car nombre d’analyses remettent en cause cette vision manichéenne qui, derrière une apparente logique, n’est pas forcément la plus adaptée, médicalement et financièrement. En témoigne, au plan international, la décision de la Veteran’Health Administration – régime américain d’Assurance Maladie le plus proche du système de solidarité français - contrainte de suspendre, en 2012, son plan d’investissement massif dans une organisation centrée sur les Primary Care Medical Homes (PCMHs), ou encore l’évolution du NHS (National Heath Service) britannique qui souhaite réorienter la médecine spécialisée vers plus de proximité ou, encore, l’étude annuelle du Health Consumer Powerhouse de 2016, excluant la France de son Top 10 au motif que l’accessibilité à la médecine de spécialité y est encore perfectible.
Coordination entre médecin généraliste et médecin spécialiste
Sans être objectivement alarmants, ces constats nous obligent à travailler dès maintenant à une organisation plus pro-active dans la recherche de performance collective, de sorte de permettre à l’ensemble de nos concitoyens d’accéder, en tous points du territoire, à l’expertise, à la qualité et à la sécurité des prises en charge.
Or, aujourd’hui, la politique menée par les responsables politiques – État ou Caisse - se révèle clivante car elle n’emporte pas l’adhésion du corps médical dans sa diversité et dans son ensemble. La dernière convention n’a pas été assez loin pour enclencher le processus indispensable de collaboration des différentes familles médicales si l’on souhaite enrayer la dégradation des prises en charge.
La reconnaissance et la valorisation de la coordination entre médecin généraliste et médecin spécialiste sont les seules réponses à ces objectifs. Et, à ce jour, la convention de 2016 n’a tenté de répondre qu’à un problème ponctuel de revenus des médecins généralistes, objectif d’ailleurs précisément sous-tendu à l’époque dans la lettre de cadrage de la ministre de la Santé au directeur général de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.
Construire les référentiels de la transgression
La seconde raison est l’explosion technologique de plus en plus rapidement intégrée dans l’environnement de la santé des populations. Comment appréhender l’essor de ces nouvelles technologies regroupées sous l’acronyme générique de NBIC (Nanotechnologie, Biotechnologie, Informatique et sciences Cognitives), à la base d’une « techno-médecine » dont la population, dans son ensemble, présume qu’elle impactera favorablement son espérance de vie ?
L’information, à défaut de la formation, s’avère indispensable à la grande majorité de nos concitoyens et qui prétendrait apporter, mieux que le médecin spécialiste, des réponses pertinentes et adaptées, proposer un accompagnement individuel et/ou collectif dans le cadre d’une pathologie entrant dans le champ de son domaine d’expertise ? La science de l’ingénieur ne doit pas être obscure pour les soignants que nous sommes car la médecine doit rester garante de l’humanisme attaché à la prise en charge de tout individu.
La communauté médicale dans son ensemble a la responsabilité d’accompagner un mouvement inéluctable que les grandes sociétés internationales, ou quelques gourous plus ou moins inspirés, ont jusqu’à présent préempté. Comment répondre, parmi d’autres sujets, à l’essor de la poussée transhumaniste sinon en restant des référents et des acteurs de l’innovation ? Par contre, il nous appartient de construire les référentiels de la transgression dans un monde de « certitude mathématique », condition essentielle pour garder la confiance de nos concitoyens.
Enfin, on ne peut nier l’évolution sociologique générationnelle (générations : X,Y,Z…) qui va modifier profondément l’offre, les métiers et les champs de compétence, les modes de prise en charge et les aspirations individuelles au cours de l’exercice de chaque individu. La notion de carrière professionnelle devra être intégrée dans les projections de l’évolution de l’offre de soins sur un territoire.
Construire un nouveau statut
La médecine spécialisée apporte aux patients une « valeur ajoutée médicale » dans sa sphère d’expertise, c’est-à-dire :
- Un diagnostic étayé par une expertise de la pathologie, de l’appareil concerné ou, pour la pédiatrie ou la gériatrie, d’une tranche d’âge, ponctuellement (épisode d’instabilité), ou au long cours ;
- Une « assurance de moyens » comprenant l’accessibilité, autant que de besoins, à un plateau technique (diagnostic ou thérapeutique) ;
- Une caution de pertinence du « parcours de soins » (par rapport au référentiel HAS et à ses éventuelles dérogations et innovations) ;
- Une garantie d’efficience médico-économique le meilleur soin au meilleur coût !) ;
- Une adaptation permanente au progrès médical : données acquises de la science, avancées techniques et technologiques, enjeux de santé publique …
Il est de la responsabilité de tous les acteurs de rendre possible, à terme, l’accès à cette expertise en tous points du territoire par tous les moyens à disposition et d’envisager une opposabilité collective à tous les acteurs (médecins, paramédicaux, pouvoirs publics, politiques, communautés territoriales…) afin d’obtenir cette plus-value médicale.
Mais pour atteindre cette opposabilité à toutes les parties de la notion de « service public », il est impératif de construire un nouveau statut attaché à la fonction du médecin, quel que soit son secteur d’activité. Nous détaillerons secondairement la notion de statut médical pour accompagner ce changement. Des aides à la transformation seront indispensables pour enclencher cette dynamique d’innovation organisationnelle pour mobiliser la profession dans ces obligations collectives et sociétales.
Politique publique et d’aménagement volontariste du territoire
Aujourd’hui, nombreux sont ceux qui parlent de « déserts médicaux », qualification impropre quand il s’agit de déserts tout court que les pouvoirs publics ont déjà déserté en raison d’une dépense per capita trop importante. Pour ne pas tomber dans ce piège, les médecins spécialistes doivent utiliser l’ensemble des moyens innovants d’organisation pour désenclaver ces territoires, tout en cultivant une autonomie financière : le soutien au travers de subventions, comme il est pratiqué aujourd’hui dans le cadre des centres de santé ou « des maisons et pôles de santé », est un leurre financier et n’est pas à développer en médecine spécialisée sous peine d’un échec organisationnel.
Construire intellectuellement et mettre en place concrètement, dans chaque spécialité, la notion de territoire de « faible densité » est impératif pour conditionner des accompagnements spécifiques au travers, soit d’une politique tarifaire (acte et/ou contrat de territoire) ou de moyens de défiscalisation, et constitue des éléments favorables à un maillage territorial. Par contre, ces mesures seront vaines sans une volonté simultanée de désenclavement de ces territoires au travers d’une politique publique et d’aménagement volontariste du territoire. C’est une tromperie de penser que seule une politique coercitive orientée vers ces seuls professionnels serait un gage suffisant de réussite.
Médecin : expert responsable de la prise en charge du patient
La réponse aux besoins territoriaux de soins spécialisés doit donc se construire au travers du parcours de prise en charge et du territoire géographique. Le fléchage du parcours ne peut être abandonné à la capacité d’initiative exclusive d’un seul professionnel, et singulièrement du médecin traitant isolément, et doit donc être accompagné, organisé, mutualisé, entre professionnels de premier et second recours, les spécialistes pouvant à certains moments du parcours (entrée dans la pathologie, décompensation, chez les enfants…) devenir eux-mêmes référents temporaires, organisateurs d’une séquence de soins. Un parcours efficace ne se décrète pas mais se construit en concertation !
Une coopération intra-spécialités suppose un regroupement préalable des praticiens, dans un premier temps, libéraux, puis de « synchronisation » avec le secteur hospitalier public dans un second temps. Le médecin spécialiste libéral est légitime à revendiquer le statut de « maillon manquant proximité/hôpital », car son cursus de formation initiale et continue l’a immergé dans les deux secteurs. Ce rapprochement fonctionnel a déjà cours dans certaines zones « sous-denses » (ex : cardiologie en Sud-Vaucluse, regroupement de groupe de radiologue sur un territoire). Les regroupements sont, aujourd’hui, majoritaires chez les spécialistes libéraux (>60%) ; mais ils se révèlent de trop petite taille et, le plus souvent, cantonnés dans des grandes agglomérations sans portée territoriale.
Le patient doit être, demain, mieux accompagné dans son parcours de prise en charge par des professionnels authentiques experts de la pathologie (ex : infirmière de suivi, psychiatrique, de traitement oncologique…). Ces professionnels - médicaux ou paramédicaux - devront, pour la majorité d’entre eux, avoir un lien de subordination avec le médecin expert responsable de la prise en charge du patient, car il est seul garant du bon diagnostic, de l’exécution des traitements et il a la connaissance des réseaux d’expertise. Il devient littéralement le « Coach, l’accompagnateur, le référent ».
Par cette forme de soutien, s’énonce mieux la nécessité de créer une structure adaptée à l’élaboration de la prise en charge personnalisée ; laquelle impose une organisation sans faille dans l’élaboration du plan personnalisé mais, surtout, dans sa réalisation. Mettre en place cette forme d’accompagnement pour une population identifiée nécessite une structuration, une coordination, des investissements et la mise en place d’une contractualisation avec le régulateur. C’est pourquoi, nous l’imaginons sous la forme d’une « entreprise médicale » dont l’objet est bien sûr de donner des services à la personne dans un contexte de mission de « service public » : l’entreprise de santé à responsabilité territoriale.
Tâche de coordination
Une coopération inter-spécialités. La réflexion est encore émergente mais la prise en charge d’un patient qualifié de « complexe» - c’est-à-dire le plus souvent polypathologique - constitue un problème médical largement contemporain. Dans nombre de situations, sont déjà requises les interventions de plusieurs spécialités.
La confrontation des approches est indispensable même si l’apport des algorythmes et de l’intelligence artificielle sera, demain, d’un grand recours : les échanges personnels devront perdurer, indispensables pour répondre aux impératifs de qualité et de sécurité des prises en charge. La synchronisation des actes peut également s’avérer perfectible entre acteurs du parcours : infirmière, endocrinologue, gériatre, ophtalmologue, cardiologue, podologue…
Cette tâche de coordination n’est évidemment pas hors de portée d’un professionnel paramédical sous condition d’avoir été spécifiquement formé à évaluer l’urgence relative et la gestion des agendas respectifs. Il est inconcevable, dans un système aujourd’hui performant, de réfléchir autrement. Quelques regroupements ont déjà vu le jour, de taille et d’ambition encore variables, à l’initiative de professionnels (Maison des spécialistes de Nevers…) et/ou d’établissements (ex : Champagne-Ardenne, Pays de Loire…) mais en trop faible quantité et, surtout, sans accompagnement institutionnel.
Ces sites s’engagent pourtant dans une réflexion populationnelle, ils doivent être dynamisés comme le sont les généralistes au travers du modèle des « maisons et pôles de santé ». Une aide au changement et à la création d’entreprises libérales « de biens et de service » doit être développée et financée pour, à terme, modéliser un « contrat populationnel » utilisable par tous.
Palette d’organisations
Si l’objectif est d’apporter une réponse et une cohérence à l’ensemble d’un territoire identifié et reconstruit, il suppose de conduire une politique de regroupement fonctionnel entre structures d’hospitalisations, équipes de soins de proximité (encore appelées de « soins primaires »), équipes médico-sociales et sociales ou centres ambulatoires de proximité (centres autonomes).
L’identification des différents territoires doit être un travail porté au niveau régional, coordonné par les URPS et les ARS avec le support méthodologique de l’ONDPS (Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé). Un modèle pertinent pourrait être celui conçu par l’URPS de la région Centre pour construire un maillage de CPTS (Communautés professionnelles Territoriales de Santé). Peut-être conviendra-t-il de le compléter par une étude de « l’accessibilité potentielle localisée » (APL) développée par la DRESS pour chaque spécialité ?
Concomitamment, il appartient d’ores et déjà à la profession organisée de finaliser l’inventaire des initiatives déjà opérationnelles dans les territoires afin de recenser une palette d’organisations susceptibles d’être dupliquées dans les régions. Construire un territoire de santé doit in fine répondre à des impératifs qui, ne relevant pas de l’obligation déontologique individuelle, se doivent d’être érigés en obligations professionnelles collectives. Chaque territoire de santé doit être organisé dans la concertation sur trois plans (ils ont permis à la médecine générale de se restructurer) :
- L’urgence et la permanence de soins (opposabilité collective),
- Le soin non programmé et la continuité des soins,
- Le parcours de soins dans les maladies chroniques et conformément aux référentiels professionnels et HAS.
Délégation de tâches et non de compétence
L’organisation des parcours sur les territoires relève d’une approche pragmatique :
- Commençant par le recensement des ressources humaines disponibles,
- Définissant les rôles des acteurs du territoire (URPS, ARS, ORS, Région, Etat, Universités, Collectivités territoriales),
- Identifiant et mobilisant toutes les ressources technologiques déjà disponibles :
La mise en place et le développement du « virage numérique » doivent être tenus pour prioritaires. Aujourd’hui, une partie du désenclavement des territoires passe par une réponse concrète à la fracture numérique préjudiciable au pays. A ce jour, la multiplication non coordonnée des « territoires numériques » soulève des interrogations chez les professionnels de santé de proximité qui lui préfèreraient une politique volontariste privilégiant l’axe de la coopération entre soin et numérique.
Dans le cadre de la délégation de tâches, le métier de « gestionnaire de parcours » est une hypothèse à évaluer. Mais il s’agit, encore à ce jour, d’un « métier orphelin ». Des formations d’infirmières sont effectives au travers d’un Master 2 à Aix en Provence. En aucun cas, il ne peut s’agir d’ouvrir la porte à des consultations médicales hors champ de compétence dans le cadre de l’article 51 de la Loi de modernisation du système de santé de 2016. Conformément à la loi, les infirmières cliniciennes, appelées à intervenir dans un domaine particulier (oncologie, diabète, …), ne pourront le faire que sous condition d’une subordination directe au spécialiste et dans le cadre d’une délégation de tâches et non de compétence.
Nouveaux modes d’organisation
Deux entités actuellement peuvent prétendre à un rôle de management/coaching du parcours :
- Les CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé),
- Les PTA (Plateformes Territoriales d’Appui), dont l’initiative doit revenir aux médecins et non aux établissements ou aux réseaux.
Si la profession ne l’organise pas elle-même, la gestion des parcours finira par être dévolue aux seules PTA pilotées/financées par les ARS dont la gestion effective sera dédiée à des « fonctionnaires », les médecins spécialistes étant « sommés » de réserver un créneau d’une demie ou une journée entière (cas de l’Ontario, au Canada) aux consultants passés par le filtre de la PTA, assimilée à un « service public de secrétariat à distance ».
Il est impossible de laisser cette velléité se développer sans réaction ; les candidats au statut de PTA sont les anciens réseaux « mis en demeure » par les ARS d’engager cette mutation ; peu seront en mesure de le faire. Des candidats plus sérieux sont les actuels animateurs de CLIC, MAIA, HAD et autres « professionnels » de l’orientation médico-sociale. En milieu libéral, une alternative peut être recherchée au sein des URPS. L’UMESPE-CSMF doit et va stimuler cette capacité d’initiatives, car elles ne doivent pas être réservées non plus au monopole des médecins généralistes.
Les nouveaux modes d’organisation (consultations de proximité, pratiques avancées/encadrées, télémédecine, recours aux internes-stagiaires, délégation encadrée de tâches sous responsabilité d’un médecin senior, continuité et permanence de soins) engagent la médecine libérale spécialisée dans son ensemble mais la réflexion mérite d’être décentralisée au niveau des URPS. Elle doit, d’ailleurs, être partagée avec la composante des spécialistes publics.
Evolution du métier
La réflexion sur l’évolution du métier de médecin spécialiste est évidemment inachevée car, en syndicalisme, l’exercice est par nature obligé et permanent. Chacun doit s’adapter à l’innovation, l’intégrer dans la prise en charge de sa patientèle, c’est pourquoi cet élément devra être appréhendé dans le cadre du financement sous peine d’installer, voire de creuser, les inégalités sociales en matière d’accès aux soins.
Un consensus rapide (et facile) fait apparaître un métier en pleine mutation, sous l’effet :
• Des évolutions technologiques (robotique, informatique …) ;
• Des évolutions cognitives (le patient expert, logiciel Watson, Intelligence Artificielle-IA …) ;
• De la croissance exponentielle des NBIC ;
• Des valeurs sociétales qui se modifient et le passage de la notion de « soin » aux notions de « bien-être », de « qualité de vie », d’une prise en charge en proximité du domicile ;
• Des velléités des GAFA, BAT chinois et autres entreprises de services innovants d’investir le dialogue singulier médecin/patient.
Les spécialistes libéraux ont des obligations collectives et sociétales :
- Accessibilité pour tous, économique et géographique ;
- Haut niveau d’exigence scientifique, garanti par une formation continue, identique à l’hôpital, en clinique ou en cabinet libéral. L’UMESPE-CSMF porte cette démarche, elle est, aujourd’hui, force de propositions et ouverte à discuter des modalités du maintien des compétences au travers d’une « évaluation périodique ». Le terme de re-certification étant inapproprié dans notre situation ;
- Garantie de Qualité dans le respect de normes professionnelles au cabinet et en établissement ;
- Garantie collective de permanence et continuité des soins, équitablement partagée entre les deux secteurs, public et privé;
- Organisation transparente de la concurrence, laquelle a prouvé ses vertus dans les territoires urbains à forte densité, mais qui perd toute pertinence dans les zones de sous-densité. Il sera indispensable de garantir à l’ensemble des professionnels de santé les mêmes règles d’installations, de financements et d’obligations (ex : permanence de soins opposable pour les centres de santé, financement des établissements déportés...).
Mais ils attendent, également, la reconnaissance de leurs droits par la société et les tutelles.
- Garantie de formation au plus haut niveau : la réforme du troisième cycle était, certes, attendue mais quelques verticalités n’ont pas été écoutées/entendues. Un moratoire pour ces spécialités n’a pas été obtenu ; en tout état de cause, un suivi devait être mis en place (pour lequel une commission ad hoc devrait déjà être attelée au travail).
- Sécurisation juridique de l’exercice : les médecins ne peuvent plus être soumis aux oukases du monde de l’assurance et/ou abandonnés au face-à-face traumatisant avec la justice ; l’explosion, dans les années prochaines, des moyens d’aide au diagnostic, au traitement par l’intermédiaire de IA (Intelligence Artificielle) conduira le médecin, dans un certain nombre de cas, à la transgression qui devra être sécurisée juridiquement. Un travail est dès maintenant indispensable, il est de la responsabilité du Conseil de l’Ordre et de la tutelle au travers du ministère de la Santé.
- Défense d’une politique de revenus évolutive et attractive, fondée sur les standards des pays de même niveau économique et social. Ce sujet est de la responsabilité des syndicats à la fois libéraux mais, aussi, des salariés en intégrant leurs réflexions dans l’évolution de notre système de soins et de l’évolution technologique et des progrès pharmaceutiques.
- L’instauration d’une négociation sincère et loyale entre acteurs respectueux, soucieux d’entretenir une relation symétrique et complémentaire, devra témoigner de la considération des impératifs du métier et de sa nécessaire évolution (innovation, coût de la pratique…).
- Reconnaissance politique de leurs fonctions et réalités par une écoute plus attentive de leurs doléances et propositions ; cette revendication passe par un/des geste(s) fort(s) après une période d’ignorance délibérée…
Pour accompagner, gérer, développer ces mutations inéluctables, stimuler l’innovation, créer les conditions d’une plus grande mutualisation des ressources locales, dynamiser la transversalité institutionnelle (CNP, URPS, CNOM, Université, syndicats, HAS ...), la création d’une nouvelle institution n’est pas forcément indispensable quand l’élargissement des missions d’un organisme déjà opérationnel serait sans doute suffisant.
Mais il est pourtant nécessaire : la Fédération des Spécialités Médicales est la candidate naturelle pour servir de matrice à une plus grande appropriation des orientations par l’ensemble des corps de métiers de la santé, améliorer la mise en place sur le terrain. Une réflexion doit aboutir dans les 2 ans à venir.
Haut niveau d’exigence scientifique
L’UMESPE-CSMF est porteuse d’une démarche de qualité et de transparence de la formation continue, elle est également force de propositions et disposée à discuter des modalités d’une « évaluation périodique » qui se rapprocherait plutôt d’une accréditation à l’image des spécialités à risques. Cette démarche doit être supportée par un organisme paritaire issu de la profession (CNP/CNOM/Syndicats) ; (cf annexe 1, commission re-certification). Le terme de re-certification n’apparaît pas ici adapté car, à aucun moment du cursus, le médecin n’est « certifié » par un quelconque organisme.
Le socle de l’évaluation périodique doit être construit au travers d’une démarche :
• Obligatoire,
• Valorisée,
• Pluriannuelle,
• Individuelle et/ou collective,
• Publiable.
- Les axes thématiques devront être développés et établis par les CNP de chaque spécialité au travers d’orientations nationales.
- La gestion doit pouvoir faire intervenir des acteurs ayant déjà un rôle dans le processus de formation continue, établissement d’orientation et de référentiels. Les structures les plus adaptées sont les CNP, HAS, ANDPC mais dont les rôles, dans le cadre de cette démarche, devront être définis de même que la gouvernance du processus, le rôle du CNOM étant limité à celui de dépositaire des informations individuelles. L’université peut évidemment prétendre à un rôle d’expert mais, en aucun cas, ne doit devenir gestionnaire du processus.
- Dans le cas particulier de la mise en place de plans nationaux de santé publique (ex : Plan Cancer…), la gestion devra être partagée par les acteurs du déploiement pour cultiver la coordination entre le régulateur et l’effecteur (professionnel de terrain).
- Le financement de la formation évaluative relève de deux niveaux :
▪ De l’Etat pour les actions imposées ou relevant de choix manifestes de santé publique,
▪ Personnel pour la mise à niveau ou de maintien des compétences liées à la spécialité.
Pour ce faire, les honoraires libéraux doivent tenir compte du financement de cette démarche. Historiquement, l’Assurance Maladie y pourvoyait par des fonds fléchés mais, progressivement, les fonds ont été détournés de leur affectation initiale. Cela a un impact important sur le volontariat de la démarche. La somme de 150 millions d’euros, initialement dévolue à la formation médicale continue, devra être pérennisée sous peine d’un échec comme dans beaucoup de pays où cette démarche est pourtant sanctionnante. Cette démarche qualité devra être valorisée par accession à un espace de valorisation tarifaire (ex : OPTAM convention de 2016) actuellement accessible essentiellement par des titres acquis lors de la formation initiale.
Maintien du numerus clausus
Historiquement, la formation médicale a connu de nombreuses transformations au gré des avancées techniques, technologiques et scientifiques, des desseins de la tutelle et de la qualité du dialogue avec les intéressés. Aujourd’hui, il est impératif que la formation initiale réponde mieux aux besoins de la population sur le territoire. L’évolution du métier, l’évolution sociologique de la population et des professionnels, la mondialisation et ses conséquences épidémiologiques mais, surtout, le partenariat européen impose à l’université de réviser profondément ses méthodes pédagogiques pour répondre à ces obligations. La formation doit rester une école de métier.
Le maintien d’un numerus clausus se justifie aujourd’hui si nous ne voulons pas nous retrouver dans la situation des années 80 où la situation financière des médecins traversait une passe difficile. Il est indispensable de se projeter dans 15 ans pour répondre aux défis de l’organisation et de la dispensation des soins sur l’ensemble du territoire. La formation des nouveaux entrants dans l’apprentissage du métier, la nécessité de diversifier les lieux de formation est impératif. La qualité de la formation spécialisée est une priorité : l’internat doit devenir le terrain d’une « acculturation » à la mixité d’exercice, les carrières étant appelées à se dérouler alternativement –ou simultanément- dans les deux secteurs.
Faut-il supprimer les ECN ? La question ne peut s’aborder qu’à l’aune de la nécessité incontournable d’une forme de sélection à l’entrée du cursus de spécialisation.
La réforme du troisième cycle des études médicales est en voie d’achèvement. Elle risque pourtant d’être rejetée par un certain nombre de spécialités, le consensus n’ayant pas été atteint avec tous les acteurs. Permettre aux plus jeunes d’acquérir la plus grande expertise pour donner le meilleur soin à tous les usagers reste donc incontournable et la réforme est nécessaire pour reconstruire les maquettes de formation sur la base des quatre principes actés par le rapport de juin 2015 :
- Simplification du dispositif de DES,
- Mise en place d’une progressivité dans la formation sans porter préjudice à l’excellence des spécialités,
- Uniformisation des formations au niveau européen,
- Elaboration d’un socle permettant la pluridisciplinarité.
Certains découvrent, d’autres dénoncent, la volonté de déstructurer leur spécialité au nom de ces principes, un compromis doit être trouvé, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.
La cohérence de l’analyse conduit à souligner la nécessité de plusieurs impératifs :
- Sensibilisation de tous les médecins aux différentes modalités d’exercice,
- Développement de stages en ambulatoire et, particulièrement, en libéral,
- Développement simultané de la maîtrise de stage,
- Mise à disposition de moyens financiers pour initier cette dynamique,
- Censurer la demande de tous à un très haut niveau d’une formation s’avèrerait vite une erreur stratégique et politique compte-tenu de l’environnement du secteur de la santé, du développement de la science de l’ingénieur, du développement de l’intelligence artificielle (IA). Une réflexion très large doit être, à cet égard, conduite dans le cadre d’un partenariat entre le ministère de la Santé et de l’Education nationale.
Garantir à tout moment un accès à l’expertise
Continuité et permanence de soins devront être structurées au niveau des territoires et devenir collectivement opposables. L’hôpital a engagé sa mutation, elle reste incomplète en raison :
- Du défaut de lisibilité des modalités du virage ambulatoire ;
- Du déficit de connaissance du milieu ambulatoire et de confiance dans les autres interlocuteurs de terrain ;
- De l’impact financier putatif sur les structures d’hospitalisation et les personnels ;
- Du manque, également – et il convient de le reconnaître ici -de structuration et d’organisation du milieu ambulatoire de proximité.
Ce constat amène naturellement le secteur libéral privé à imaginer un affermissement de son architecture ambulatoire ; il peut le faire à minima par un meilleur usage des outils existants mais à la condition de se monter résolument innovant pragmatique dans l’objectif d’assurer nos concitoyens d’une meilleure réponse à leurs besoins sur l’ensemble du territoire.
Cette ambition peut s’appuyer sur plusieurs leviers :
- Centres autonomes, maisons des parcours ;
- Télémédecine/Applications nomades ;
- Développement d’un système d’information et de partage de données ;
- Délégations de tâches.
Mais il peut, également – et c’est son vœu, public avec ce manifeste – partager l’ambition encore plus grande de donner enfin un contenu programmatique à une Arlésienne du système de soins français : le virage ambulatoire
Organiser/structurer enfin les outils du « virage ambulatoire »
La démonstration n’en est plus à faire : la France paie – cher - sa surcapacité hospitalière. Les GHT ne devraient avoir comme objectif que d’accompagner l’ensemble des structures qui le composent vers un changement structurel et organisationnel indispensable à l’efficience du système hospitalier. La notion de virage ambulatoire doit sortir du registre des incantations et des slogans électoraux. Elle ne saurait, pour autant, devenir (préconisation IGAS) un monopole de l’hôpital public. Elle doit être, au contraire, organisée par la tutelle sous l’égide d’un comité de pilotage fédérant les acteurs au-delà de leur appartenance statutaire.
L’expérience étrangère peut s’avérer convaincante, singulièrement celle des MVZ (Medizinishen Versorgungszentrum) en Allemagne, véritables centres ambulatoires de médecine spécialisée sans hébergement.
La création de ces centres est suspendue à la double capacité d’initiative du public et/ou du privé, sans exclusive et dans des conditions de stricte équité tarifaire. Toute l’activité chirurgicale ambulatoire a vocation à y être pratiquée (cataracte, interventions sous coelioscopie, canal carpien…) dans un environnement parfaitement sécurisé (anesthésie/réa).
Ces établissements ont également vocation à devenir des « Maisons du parcours de soins », si elles sont dotées d’un « Centre de ressources », en capacité d’organiser une prise en charge coordonnée pluri-professionnelle dans la journée. Elles pourraient devenir des plateformes territoriales d’appui pour les patients considérés comme complexes. L’ensemble des professionnels y seraient présents et doivent s’y côtoyer, notamment les médecins généralistes.
La question posée est de savoir si l’expérience des MVZ allemande est transposable en France et sous quelles conditions :
- Réglementaire (problème des anesthésistes de plateau technique),
- Politique (concurrence et /ou complémentarité avec le public),
- Économique (contre ou avec) les investisseurs privés (cliniques) ou institutionnels (AMC),
- Surcoût induit par la prise en charge, d’amont et d’aval, de l’hébergement dans la structure ambulatoire pour les médecins libéraux.
L’UMESPE-CSMF qui milite, de longue date, pour le pragmatisme et la transparence propose à ses interlocuteurs et partenaires naturels de l’hospitalisation privée d’en discuter la réalité économique et d’en négocier ensemble la faisabilité administrative.
Le centre autonome doit être remis au centre des débats car il est un outil qui peut être utilisé par l’ensemble des acteurs. Quelques centres autonomes sont en activité, la gestion répond aux règles de l’hospitalisation traditionnelle, un aménagement du cahier des charges devra être amendé pour un exercice plus flexible et adapté au territoire. Une cogestion devra être établie pour permettre un fonctionnement optimum et répondre aux obligations des professionnels de santé.
La digitalisation
La télémédecine bouleverse déjà – et bouleversera plus encore à court/moyen terme – le paradigme d’une pratique ancestrale et remet en question hiérarchies et normes d’usage au profit d’une pratique ubiquitaire et collaborative. La question d’une médecine « uberisée », « modifiée » ou même « augmentée » - résultante de la révolution cognitive en cours - est donc clairement posée.
La démarche en cours, au sein de l’UMESPE-CSMF, consiste à approfondir le cadre d’utilisation de ce nouvel outil, déjà exploité dans nombre de pays comparables à la France. Il permet, certes, de répondre à certaines situations en zones sous-médicalisées mais les référentiels d’utilisation font encore défaut.
Les quatre piliers de la télémédecine (téléconsultation, télésurveillance, télé-conseil, télé-expertise) sont à développer de façon concomitante. Bientôt, au travers de la LFSS 2018 et d’un avenant conventionnel, la tarification permettra de débloquer l’obstacle tarifaire en honorant les actes et en permettant leur diffusion maîtrisée. Ils apporteront plus de facilité pour prendre en charge les malades aigus ou chroniques. Vouloir utiliser ce qui n’est qu’un outil pour livrer une réponse univoque et définitive à la problématique des déserts médicaux est une ineptie mais il peut, incontestablement, contribuer au désenclavement de certains territoires.
Les référentiels devront être définis par la profession et, plus particulièrement, par les CNP (Conseil National Professionnel) dans chaque spécialité en utilisant les expérimentations nationales, internationales et leurs évaluations. Ces outils doivent apporter, notamment dans le cadre de la téléassistance et la télésurveillance, l’expertise au plus près du patient en coordination avec le médecin traitant. La télé-expertise (réponse au patient et/ou au médecin traitant) doit être mieux définie sur le plan sémantique et reconnue comme un échange utile dans le cadre du plan personnalisé de soins. Il doit donc être honoré financièrement.
Enfin, pour mettre ce dispositif en place sans déstructurer le maillage territorial, il convient de fonder la télémédecine à l’échelle du territoire, et donc d’utiliser les ressources humaines disponibles dans ce même territoire.
Le préalable de la réussite réside toutefois en une réponse rapide à la « fracture numérique » par les pouvoirs publics. L’inégal accès « au support numérique » constitue aujourd’hui le frein majeur au déploiement de l’outil.
Le développement des plateformes, par les assureurs et les mutuelles, constituerait, d’une part, un moyen de contournement de la loi Leroux, d’autre part, un pur produit commercial d’appel pour ces sociétés. Il est donc nécessaire d’ouvrir une réflexion collective et stratégique sur l’utilisation de ces plateformes ; faire notamment en sorte qu’elles répondent aux normes établies et incontestables en matière de sécurisation des données et, donc, de la protection de la vie personnelle. Un consortium pourrait être développé pour colliger les attentes de tous les partenaires et autoriser, ainsi, un développement harmonieux de ce mode de prise en charge.
Les applications smartphone se développent aujourd’hui sans contrainte ; ce qui n’obère en rien l’urgence de les évaluer selon les méthodes en vigueur aujourd’hui dans le médicament dès lors qu’elles constituent un indéniable élément de suivi, de d’observance/compliance au traitement, de lien organique entre le patient et l’ensemble des professionnels tout au long de sa pathologie. Elles peuvent donc être aussi bien « généralistes » que très spécifiques à une pathologie (ex : oncologie). Mais elles sont, les unes comme les autres, indispensables pour le patient comme pour le professionnel.
Systèmes d’information
Trois briques sous-tendent ce dossier :
- Le DMP (Dossier Médical Personnel), dont le portage est aujourd’hui assumé par l’Assurance Maladie, peine à s’imposer, probablement en raison de la complexité de sa construction et du déficit de plus-value mesuré par le professionnel. Par contre, le ou les volet(s) de synthèse sont des éléments qui méritent d’être préservés, ils sont faciles à générer, à porter, à transférer. Ce volet de synthèse représente toujours la colonne vertébrale de ce dossier.
- Les messageries doivent être rapidement rendues disponibles, techniquement inter-opérables déontologiquement sécures. Elles sont autant de véhicules rapides et fiables de l’information et sont sources d’économies. Le professionnel-utilisateur est fondé à en attendre la gratuité au même titre qu’il en dispose déjà pour ses SMS et son coût devra donc s’intégrer dans un package de téléservice en santé.
- Le développement du numérique pour faciliter la prise de RDV doit enfin être déployé à plus grande échelle mais les données générées par les flux doivent demeurer propriété exclusive de la profession pour leur potentiel d’information permettant d’accompagner les patients dans leur parcours de soins.
Porter le développement des systèmes d’information, c’est aussi assurer l’efficience du parcours du patient. Et donc de la prise en charge globale.
Délégations de tâches
L’expertise de la médecine spécialisée ne doit pas être réservée à la seule population riche ou informée mais elle doit pouvoir être accessible à l’ensemble de la société. Pour ce faire, elle est confrontée à deux problèmes structurels :
- Une pénurie de professionnels de terrain,
- Un problème d’inégalité d’offre de soins sur le territoire.
Pour garantir une réponse globale - géographique et temporelle - la délégation de tâches doit permettre de décharger les spécialistes des tâches à faible « expertise médicale ajoutée » pour leur permettre d’augmenter leur productivité et, ainsi, augmenter le « service médical rendu ».
Selon les spécialités, la délégation de tâches existe déjà sous tutelle plus ou moins large. Dans le cadre d’une entreprise médicale libérale, il parait préférable que les délégations de tâches se fassent en respectant un lien hiérarchique et un contrôle-qualité du geste délégué par le médecin délégataire, le médecin demeurant juridiquement le seul garant de la bonne exécution car endossant toute la responsabilité de la procédure.
Déjà de nombreuses spécialités ont développé cette organisation :
• Anesthésistes : une délégation de tâches largement développée aux IADES
• Radiologues : relation de même type avec les manipulateurs radio
• Biologistes : relation de même type avec les techniciens de laboratoire
• Ophtalmologistes : délégation de tâches largement développée aux orthoptistes
• Dermatologues : une délégation de tâches est en négociation.
• Cardiologues : la délégation de tâches s’organise dans la pratique des ECG.
• Pédiatres : possibilité de déléguer certains actes à des IDE ou à des puéricultrices (expérience en cours)
• Gynécologues obstétriciens : le transfert de tâches n’a jamais été envisagé/géré par la profession. On note une volonté, non négociée, de la tutelle de transfert de compétences aux sages-femmes ; de plus, elles revendiquent de devenir l’interlocutrice privilégiée de la femme dans d’autres situations que l’obstétrique.
• Délégation d’équipe structurée :Parc purs de soins ; ex « Montpellier Institut du sein », « l’assistant de parcours » est un personnel administratif formé.
La délégation nécessite une protocolisation des prises en charge dans le cadre d’une équipe qui se connait et pratique les mêmes méthodes de prise en charge. Dans de nombreux pays cette protocolisation a été évaluée comme particulièrement efficiente. La sinistralité reste modeste en termes statistiques.
Structurer ces nouvelles modalités de prise en charge suppose une analyse de faisabilité mais, facilement à portée des acteurs privés, ces délégations étant déjà largement en place dans certains services hospitaliers.
Les CNP ont un rôle d’initiateur de ce dossier et devront être sollicités.
Création du nouveau métier de « gestionnaire de parcours »
L’évolution des besoins de l’usager, sa volonté de participer activement à sa prise en charge, modifient les rapports entre l’usager et le médecin et se révèlent rapidement chronophages. Le vieillissement de la population, l’explosion des maladies chroniques rendent dès à présent prégnante la notion de « temps-médecin ».
La profession est naturellement contrainte de s’engager vers une forme d’industrialisation du processus de prise en charge. Pour permettre cette transformation, il est indispensable d’œuvrer à une valorisation significative de la valeur ajoutée du métier. Valeur ajoutée qui est facile à identifier dans chaque verticalité. Encore un chantier à ouvrir et à gérer par les représentants des métiers car il ne faut pas le laisser à l’université incapable de mener les réformes indispensables à sa réussite.
C’est pourquoi, outre la délégation de tâches, nous projetons la création du nouveau métier de « gestionnaire de parcours ». Des formations sont déjà effectives au travers d’un Master 2 (Aix en Provence) essentiellement dans le cadre de la loi et de l’article 51 de la Loi de modernisation de la santé du 27 janvier 2016, portant sur les pratiques dites avancées. Plusieurs métiers existants peuvent déjà prétendre à cette formation et préparer à la gestion de parcours :
o Gestionnaire de s
