La raréfaction du pétrole pose question sur l’avenir des médicaments
La déprescription : un enjeu écologique
Réduire les prescriptions inutiles ne relève plus seulement du bon usage du médicament (BUM). Au croisement de la santé publique, de l'écologie et de l'économie officinale, la déprescription s'impose comme l'un des sujets les plus sensibles de l'exercice pharmaceutique. L'occasion pour les représentants de l'URPS Pharmaciens de Normandie, de France Asso Santé, d'Avec Santé et du Shift Project de venir débattre du juste soin et de la démarche éco responsable en santé.
Le médicament est généralement abordé sous l'angle de son efficacité, de son coût ou de son bon usage. Lors de son XVIe colloque annuel, consacré à la déprescription, l’association Pharma Système Qualité (PHSQ) a choisi un prisme beaucoup plus large. Car derrière la réduction des traitements inutiles, Le 12 juin dernier, les intervenants ont dessiné les contours d'une transformation qui dépasse largement la seule prescription.
La deuxième table ronde a ainsi permis d’appréhender la thématique des produits de santé - et du médicament en particulier - au regard de la dépendance vis-à-vis des ressources fossiles, des pénuries d'approvisionnement, du gaspillage médicamenteux, de la sécurité des soins, du modèle économique des officines et de la place des patients.
A l’origine de 8 % des émissions de gaz à effet de serre
« Pour atteindre les objectifs climatiques, il faudra moins solliciter le système de santé », résume Baptiste Verneuil, ingénieur et membre du Shift Project. Le constat posé en ouverture est brutal. La santé représente aujourd'hui 8 % des émissions françaises de gaz à effet de serre (GES). Et près de la moitié de cette empreinte provient des médicaments et des produits de santé.
Pour espérer atteindre les objectifs de réduction affichés pour le secteur, plusieurs leviers ont été évoqués : diminuer l'intensité carbone des soins, limiter les prises en charge non pertinentes, renforcer la prévention secondaire et tertiaire et développer le juste soin.
Sobriété médicamenteuse
Derrière ces orientations se cache une réalité simple : chaque boîte délivrée possède sa propre empreinte environnementale. Le défi se joue toutefois sur deux terrains à la fois. Réduire l'impact carbone du système de santé suppose en effet d’une part, de revoir certaines pratiques professionnelles ; et d’autre part, de convaincre les patients qu'une forme de sobriété médicamenteuse peut parfois améliorer la qualité des soins.
Les échanges ont également révélé la nécessité de changer d'échelle. L'empreinte environnementale ne se mesure pas uniquement produit par produit mais tout au long du parcours du patient, de la consultation à l'hospitalisation.
Délivrer le traitement le plus adapté
Le sujet dépasse d'ailleurs la seule question écologique. Les intervenants ont rappelé que la déprescription s'inscrit dans une réflexion plus large sur la pertinence des soins. L'enjeu n'est donc pas simplement de consommer moins de médicaments mais de délivrer le traitement le plus adapté au besoin réel du patient, au bon moment et pour la bonne durée.
Refusant toute approche abstraite, Baptiste Verneuil s’est montré pragmatique et concret. « Pour produire 1,2 kg de paracétamol, il faut 1,3 kg de pétrole », a-t-il rappelé. En clair, derrière chaque comprimé se cache une chaîne industrielle mondialisée largement invisible pour les patients. Entre 60 % et 80 % des principes actifs sont aujourd'hui fabriqués en Chine ou en Inde au terme d'une dizaine d'étapes de synthèse chimique.
Le pétrole derrière l'ordonnance
Gaz, charbon, vapeur industrielle, transport maritime, transport routier et emballages plastiques participent tous à la fabrication du médicament. « Le pétrole est partout », a résumé Baptiste Verneuil. La formule sert de point de départ à une réflexion plus large sur la vulnérabilité du système de santé. « Si on n'a plus de pétrole, on n'a plus de médicament, ça c'est une certitude, en tout cas si on ne change pas les principes de production », a -t-il affirmé.
Au fil des échanges, la déprescription est apparue sous un jour nouveau. Réduire certaines prescriptions ne relèverait plus uniquement du bon usage du médicament (BUM). Il conviendrait aussi de diminuer la dépendance d'un système de santé à des ressources dont chacun sait désormais qu'elles ne sont pas inépuisables.
Le signal des pénuries
« Nous vivons sur un monde fini », a encore rappelé Baptiste Verneuil. L'ingénieur shifteur a ainsi invité chacun à regarder au-delà du seul bilan carbone. Les principaux pays exportateurs de pétrole verront leur production diminuer dans les décennies à venir alors même que les besoins de santé continueront de progresser.
Certaines pénuries observées ces dernières années dans les pharmacies pourraient d’ailleurs être déjà liées aux difficultés rencontrées par des sites de production indiens ou chinois pour sécuriser leurs approvisionnements énergétiques. La crise du gaz de 2022 a également été mentionnée à plusieurs reprises dans les échanges… comme un avertissement.
Multiplication des épisodes de canicule
Le sujet n'est donc pas seulement écologique. Il devient stratégique. Comment continuer à fabriquer, transporter et délivrer des médicaments dans un contexte où certaines ressources pourraient devenir plus rares et plus coûteuses ? Dans le même temps, les projections citées lors du colloque évoquent des épisodes de canicule susceptibles d'être multipliés par seize d'ici à la fin du siècle.
Les besoins de santé risquent ainsi d'augmenter au moment même où certaines ressources pourraient devenir plus difficiles d'accès. Une perspective qui a naturellement incité l’URPS (union régionale des professionnels de santé) pharmacien de Normandie à s’emparer de ce sujet.
Etude pilote
« Nous avons été d’autant plus sensibilisés à cette problématique que Coraline Paul, une étudiante en sixième année de pharmacie, a fait une thèse sur le bilan carbone des produits de santé et sur l’action de Cyclamed », a précisé Flore Coutel, pharmacienne titulaire à Buchy (Seine-Maritime) et engagée dans un projet écoresponsable au sein de l’URPS Normandie.
Pour mesurer concrètement l'ampleur du phénomène, 80 officines volontaires ont accepté de participer à une étude pilote. Pendant une semaine, tous les médicaments rapportés dans les bacs Cyclamed ont ainsi été isolés, identifiés et pesés. « On a regardé les molécules, les dosages, les quantités par unité de prise afin que Coraline puisse compiler les données », a encore expliqué Flore Coutel. »
Quelque 60 000 euros dans les bacs Cyclamed
Résultat : chaque pharmacie participante a rapporté en moyenne l'équivalent de 1 200 euros de médicaments jetés par semaine. Extrapolé à l'année, le montant atteint près de 60 000 euros. L'étude ne s'est pas limitée à mesurer un coût économique. Elle a permis d'identifier les molécules concernées et de comprendre à quel moment se constituent les surplus.
Derrière ces dizaines de milliers d'euros se cachent des matières premières extraites, des chaînes de fabrication mobilisées, des transports réalisés et des émissions générées pour des traitements qui ne seront jamais consommés. Plus frappant encore, près de 40 % des boîtes étaient intactes et 40 % demeuraient potentiellement réutilisables.
Près de 5% de l’ensemble des prescriptions réalisées en France.
Pour Flore Coutel, le problème ne peut être imputé aux patients. Près de 85 % d'entre eux utilisent correctement la filière Cyclamed. L'origine du gaspillage se situe ailleurs, dans les prescriptions, les conditionnements et les habitudes de délivrance. Une autre statistique citée durant le colloque renforce ce constat : les médicaments non utilisés (MNU) représenteraient à eux seuls près de 5 % de l'ensemble des prescriptions réalisées en France.
Derrière ces milliers de boîtes détruites se cachent autant de matières premières consommées, de transports effectués et d'émissions produites pour des traitements qui ne seront jamais pris. « Pourquoi délivrer douze boîtes de paracétamol ? », interroge Flore Coutel. La question, qui a fait sourire une partie de l'auditoire, résume à elle seule une grande partie du problème. Pour plusieurs pharmaciens, le gaspillage commence bien avant le retour des médicaments dans les bacs Cyclamed.Vers un a
justement des quantités réellement nécessaires au patient ?
De nombreux traitements chroniques continuent d'être délivrés dans des formats peu adaptés aux usages réels des patients. Un traitement cardiologique vendu par boîte de trente comprimés alors qu'il sera poursuivi pendant plusieurs années génère mécaniquement des surplus. Les pharmaciens présents plaident pour des conditionnements mieux adaptés à la chronicité des traitements, pour des boîtes de 90 comprimés lorsque cela est pertinent ou encore pour une adaptation plus fine des quantités délivrées à la durée réelle du traitement.
Des expérimentations ont également été menées sur certains antibiotiques avec des QR codes remplaçant les notices papier. D'autres réflexions ont porté sur l'ajustement des quantités réellement nécessaires au patient et donc sur la préparation des doses à administrer (PDA) ; voire sur la dispensation à l'unité.
De la déprescription au juste soin
Cette réflexion faisait directement écho au parcours d'Antoine Prioux, pharmacien d'officine en Haute-Corrèze, fondateur de P4Pillon et du collectif des « gardiens des poisons » et représentant d’Avec Santé, dont la suspension pour dispensation à l'unité a récemment été confirmée en appel par l'Ordre des pharmaciens. « Promotion de la santé, prévention et dispensation appropriée font que la déprescription est l’une des thématiques qui se rapporte au juste soin », a-t-il rappelé.
Derrière la question des conditionnements se dessine finalement une interrogation beaucoup plus large : faut-il continuer à adapter les patients aux boîtes ou commencer à adapter les boîtes aux besoins réels des patients ?
Critère environnemental absent des choix quotidiens
« Nous manquons d'informations, et plus généralement ce manque d'informations concerne l'empreinte carbone des produits », a déploré Flore Coutel. À ses yeux, la transition écologique du médicament se heurte à une difficulté très concrète ; « les pharmaciens ne disposent pas des outils qui leur permettraient de comparer réellement les produits qu'ils délivrent ». Même lorsqu'un générique produit en France ou en Europe existe, encore faut-il qu'il soit identifié, référencé et disponible auprès des fournisseurs habituels de l'officine.
Dans les faits, le critère environnemental demeure largement absent des choix quotidiens. Flore Coutel a donc plaidé pour un affichage carbone généralisé des médicaments. Et d’ajouter ; « Sans indicateurs fiables, il restera difficile pour les professionnels de valoriser les productions les moins émettrices ou d'intégrer pleinement la question environnementale dans leurs pratiques ».
Lorsque moins peut signifier mieux
Au fil des échanges, les arguments environnementaux ont rejoint ceux de la santé publique. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) illustrent parfaitement ce rapprochement, puisque près des deux tiers des prescriptions seraient aujourd'hui jugés peu pertinentes au regard des recommandations. Et les conséquences dépassent largement la question du gaspillage ; chaque ligne de prescription supplémentaire augmentant d'environ 9 % le risque d'événements médicamenteux indésirables.
Chez certains patients âgés, les ordonnances atteignent dix, quinze ou vingt lignes… Et donc autant de traitements différents. Or près d'un cinquième des passages aux urgences seraient aujourd'hui liés à ces événements indésirables. Selon Antoine Prioux, cette convergence n'a rien d'un hasard. « Moins de médicaments inutiles signifie moins d'effets indésirables avec, à la clé, moins d'hospitalisations évitables et donc moins de soins à forte intensité carbone » a-t-il insisté. Cette rencontre entre écologie et sécurité des soins était d’ailleurs l'un des constats les plus marquants du XVIe colloque de PHSQ. Autrement dit, lorsque moins peut parfois signifier mieux.
La Normandie, terre d’innovations écoresponsables
Un adage que certaines officines ont déjà adopté en expérimentant d'autres manières de faire. « Pourquoi délivrer douze boîtes de paracétamol ? », a d’ailleurs répété Flore Coutel en évoquant les pratiques développées en Normandie. Recyclage du carton, réduction des sachets de délivrance, questionnement systématique sur les besoins réels du patient. Plusieurs initiatives cherchent déjà à limiter les surplus médicamenteux.
L'Agence régionale de santé (ARS) de Normandie et l'OMéDIT (Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation Thérapeutique) Normandie ont, par exemple, développé le programme Optimedoc. En EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), médecins traitants, pharmaciens et médecins coordonnateurs réalisent ensemble des bilans de médication ciblés.
Identifier les traitements devenus inutiles avant qu'ils ne deviennent déchets
Un second volet, porté par l'Assurance maladie, concerne les sorties d'hospitalisation gériatrique. Réévaluation des traitements, vérification de l'observance et contrôle des stocks présents au domicile doivent permettre d'éviter l'accumulation de boîtes entamées qui finiront quelques mois plus tard dans les bacs Cyclamed. L'objectif est aussi d'identifier les traitements devenus inutiles avant qu'ils ne se transforment en déchets. Derrière ces expérimentations se dessine une idée simple : la déprescription devient beaucoup plus efficace lorsqu'elle est organisée collectivement.
Cette ambition se heurte toutefois à une limite régulièrement évoquée au cours du colloque de PHSQ : les pharmaciens identifient souvent des prescriptions devenues discutables sans pouvoir agir directement. « On a un diplôme, on a une connaissance, mais on ne peut pas modifier la prescription sans l'accord du médecin », a déploré Antoine Prioux. Et d’ajouter : « lorsqu’il est impossible de le contacter, la situation peut friser absurde »...
Pharmacien coordonnateur dans les équipes de soins pluriprofessionnelles
Sur le plateau de Millevaches, en Haute-Corrèze, Antoine Prioux tente depuis plusieurs années d'explorer d'autres voies. Le pharmacien a fondé P4Pillon, une association consacrée à l'innovation et à la recherche en soins de premier recours, ainsi que le collectif des « gardiens des poisons » avec sa consœur Eliza Castagné.
Représentant de l'association Avec Santé, qui développe l'exercice pluriprofessionnel dans les maisons de santé, il défend depuis longtemps une approche collective de la déprescription. Dès 2018, il participe à un projet visant à faire reconnaître la fonction de pharmacien coordonnateur dans les équipes de soins pluriprofessionnelles. L'objectif ? « Intégrer la réévaluation des traitements aux réunions associant médecins, pharmaciens et infirmiers plutôt que de laisser cette réflexion à la seule initiative individuelle », a-t-il expliqué non sans rappeler que « le projet s’était heurté alors à une forte opposition ».
Economie sociale et solidaire
Une opposition qui pourrait tenir à la nature même du projet. « Le mode de production lié à la pharmacie et à l'officine relève d’une logique capitaliste, alors que le mode de production lié aux équipes de soins coordonnées s’inscrit dans l'économie sociale et solidaire (ESS)», a expliqué Antoine Prioux.
corrézien prône donc une transformation plus profonde du système, en expliquant qu’« Une marge sur un médicament qui va être dispensé tout au long de la vie d’un patient chronique pose un problème éthique et ontologique évident. ». Derrière la formule provocatrice, c’est donc la question de la rémunération de l'expertise pharmaceutique qui est posée.
Le patient comme allié
Et pour résoudre ce paradigme, les pharmaciens devront/pourront compter sur les patients. Pour Gérard Raymond, président de France Assos Santé et membre du Conseil économique, social et environnemental (CESE), « aucune transformation durable ne pourra réussir sans les patients ». A condition de les solliciter. « Mettez-vous à notre hauteur, expliquez-nous, et vous verrez bien qu'au bout d'un moment on comprendra », a-t-il affirmé.
Le président de France Asso Santé a pourtant déploré que les consultations laissaient « rarement le temps nécessaire pour discuter réellement des effets secondaires, des traitements devenus inutiles ou des attentes des personnes concernées ». Et alors même qu’il ne croit pas à une opposition de principe des usagers, Gérard Raymond reste convaincu que « la conviction progresse, notamment chez les plus jeunes générations, mais elle suppose un important travail d'acculturation ».
Le temps presse
Son regard sur les réponses actuellement apportées reste toutefois sévère. « On n'est pas à la hauteur du problème et on joue petits bras sans être là », a-t-il regretté. À ses yeux, tant que le système continuera à raisonner principalement en nombre de lignes de prescription ou en volumes délivrés, les transformations resteront limitées. D’où son souhait de voir la démocratie sanitaire devenir réalité avec la possibilité pour les patients de jouer un rôle plus actif dans leur traitement.
Et en particulier par le biais de la déprescription. D’autant que ce sujet suscite aujourd’hui suffisamment d’intérêt pour réunir autour d’une même table des spécialistes de la santé publique, de la transition écologique, de l’organisation des soins et de l’avenir économique des officines pour parler de pétrole, de pénuries, de déchets, d'urgences, de rémunération officinale, de conditionnements, de patients et de climat. Des sujets qui semblent éloignés les uns des autres mais qui convergent finalement vers une même interrogation : comment continuer à mieux soigner dans un monde où les ressources deviennent plus contraintes ? Et avec une certitude : le climat, lui, n'attendra pas que le système de santé ait achevé sa transformation.
