La Société Française de Médecine Périnatale (SFMP) prône écoute et dialogue pour favoriser une dynamique permanente et une évolution des pratiques

« Violences obstétricales » : rétablir d'urgence la confiance

Par Rédaction -  Théragora

Théragora - www.theragora.fr - Année 2017 - Théragora N° 10 - Page 0 - crédits iconographique Phovoir

Une polémique est née, depuis quelques mois, dans les médias et les réseaux sociaux sur la notion de violence obstétricale. Cette locution est associée par certains à la maltraitance parfois ressentie lors de soins réalisés en médecine périnatale. Selon la Société Française de Médecine Périnatale (SFMP), l’ampleur et l’âpreté de ce débat attestent de la nécessité d’un dialogue entre soignants et femmes pour communiquer en toute transparence sur l’état des lieux des pratiques périnatales et sur leurs évolutions récentes.

 

 

Nous ne doutons pas de l’authenticité des témoignages recueillis et de l’existence de pratiques périnatales inadaptées. Quand bien même celles-ci seraient minoritaires, il est donc important de traiter de cette question de fond. Il nous parait également urgent de cesser ces échanges conflictuels qui se font au détriment :
- des patientes, en premier lieu, avec un risque de perte de confiance vis à vis des soignants, de méconnaissance des risques réels liés à la grossesse et à l’accouchement et un refus de soins adaptés pourtant justifiés ;
- des soignants également, avec un sentiment d’injustice en particulier pour les plus jeunes (cf le manifeste sur Facebook de 450 gynécologues obstétriciens, qui disent stop au « gyneco-bashing ») aboutissant à la pratique d’une « médecine défensive » et à une perte d’attractivité d’une profession déjà en difficulté sur le plan démographique en raison en particulier de sa pénibilité et du risque médico-légal permanent.

 

Améliorer la qualité des soins

La motivation première des professionnels de la périnatalité est avant tout la santé et le bien-être des femmes et de leurs enfants. Nous devons être à l’écoute des patientes qui témoignent d’un mauvais vécu de leur grossesse et/ou de leur accouchement. Il est cependant utile de rappeler que la majorité des 785 000 femmes qui accouchent en France chaque année sont satisfaites des soins reçus et ne se retrouvent probablement pas dans ces témoignages.

Les acteurs de la périnatalité souhaitent améliorer la qualité des soins. Cela nécessite de la volonté et un travail de longue haleine. Cela implique également des moyens humains et matériels dans un contexte économique de plus en plus contraint par une exigence permanente de performance et de rentabilité.

 

Autres considérations

Cette amélioration qualitative nécessite également un apprentissage de la relation soignantsoigné qui a dû évoluer de l’ancien paternalisme vers l’autonomie, l’information et la relation contractuelle, sans pour autant exclure l’empathie. La formation des étudiants médecins et sages-femmes à ce mode de relation - développé depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé- est une préoccupation de la plupart des facultés de médecine et de maïeutique en France. Des enseignements d’éthique clinique sont promus afin d’expliquer aux étudiants ce concept et de l’illustrer à partir de situations cliniques.

Les actions menées au cours de la seconde moitié du XXème siècle ont essentiellement lutté contre la mortalité et la morbidité de la mère et de son enfant. Elles ont été efficaces permettant de réduire la mortalité maternelle de 90 à 10/100 000, et la mortalité néonatale de 26 à 2/1000 en 50 ans.

Depuis une vingtaine d’années, d’autres considérations ont pris une importance majeure : l’amélioration et l’harmonisation de la qualité des soins sur l’ensemble du territoire ; l’information et l’adhésion des patientes à leur prise en charge ; la volonté d’associer respect de la physiologie et sécurité des soins.

 

Simulation comportementale ou relationnelle

Cette volonté s’est traduite par de très nombreuses actions nationales et locales. A titre d’exemple, nous pouvons citer
- la parution de recommandations pour la pratique clinique (RPC) organisées par la Haute Autorité de Santé en collaboration avec l’ensemble des sociétés savantes et professionnelles impliquées en périnatalité, portant sur la prise en charge de diverses pathologies, mais également sur le suivi des grossesses à bas risque, l’accouchement normal et le postpartum;
- l’organisation d’états généraux de la naissance;
- les missions des réseaux de santé en périnatalité avec pour objectifs de faire « plus et mieux dans les situations à haut risque, et moins (et mieux) dans les situations à faible risque »;
- la mise en place de l’entretien prénatal précoce;
- les espaces physiologiques au sein des maternités, l’expérimentation des maisons de naissance;
- l’invitation des usagers à siéger au sein des conseils d’administrations de société savantes et de réseaux de périnatalité, et leur intégration aux groupes de travail des RPC ainsi qu’à la commission nationale de la naissance.

Enfin, au niveau universitaire, l'enseignement par la simulation comportementale ou relationnelle ainsi que la création d’un diplôme inter-universitaire de psychopérinatalité et de prise en charge des maltraitances rencontrées en Gynécologie s'inscrivent dans la même logique.

 

Travaux de recherche

A propos des enseignements par simulation, des expériences pédagogiques sont développées dans plusieurs facultés de France et prévoient la simulation d’un interrogatoire médical ou d’une consultation d’urgence afin de préparer les étudiants de deuxième cycle au dialogue avec le patient. Ces expériences se généralisent actuellement sur l’ensemble du territoire avec la mise en place des centres de simulation dans les facultés.

Plus spécifiquement, des modules de formation au « savoir-être », associant des représentants des usagers, ont également été mis en place dans la formation des internes en Gynécologie-Obstétrique. De même se développent des travaux de recherche sur les souhaits et la satisfaction des femmes et sur l’impact du stress pendant la grossesse, alliant des approches quantitatives et qualitatives.

 

Identifier les soins inappropriés

Toutes ces actions ont abouti à une amélioration progressive mais nette de nos pratiques. L’état actuel et l’évolution de ces dernières sont rapportés objectivement à travers les enquêtes nationales périnatales réalisées à intervalles réguliers depuis 1995. Ces enquêtes sont menées avec une méthodologie rigoureuse et les données obtenues donnent une vision globale et précise des pratiques sur notre territoire.

Les résultats tout juste publiés de l’Enquête Nationale Périnatale 2016 publiée par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Dress) montrent notamment :

  • -Une diminution entre 2010 et 2016 de certaines interventions -baisse des taux de césariennes avant travail de 11 % à 9 %, baisse de l’administration d’oxytocine pendant le travail de 58 à 44%, baisse des taux d’épisiotomie de 27 à 20%-, nécessaires dans la prise en charge de l’accouchement, mais dont des travaux de recherche antérieurs avaient montré l’utilisation excessive;
  • - Une stabilité à des niveaux modérés de la fréquence d’autres interventions -stabilité du taux global de césarienne à 20,4%, du taux de déclenchement à 22%-, dans un contexte mondial où leur augmentation est la règle;
  • - Une satisfaction globale des femmes vis-à-vis de la prise en compte de leurs souhaits sur le déroulement de l’accouchement (96,6% plutôt ou tout à fait satisfaites) ou les méthodes utilisées pour gérer la douleur et les contractions (88,3 % plutôt ou tout à fait satisfaites);
  • - Une évolution de l’organisation des maternités pour une meilleure réponse aux demandes des femmes, avec notamment plus de services (40 % en 2016) incluant un espace dédié distinct pour les accouchements moins médicalisés dans les salles de naissance.

Au-delà des résultats globalement positifs, des travaux complémentaires permettront d’identifier les femmes qui ont reçu des soins inappropriés ou dont les souhaits n’ont pas été pris en compte.

 

Prise de conscience

En synthèse, il est indispensable d’établir un dialogue sincère entre les professionnels de la périnatalité et les femmes, et de rétablir une relation de confiance lorsque celle-ci est altérée. Cela passe par de la transparence en communiquant des données objectives sur l’état des lieux et l’évolution de nos pratiques.

Les résultats de l’Enquête Nationale Périnatale 2016 montrent une évolution récente et nette de ces dernières. Ils attestent d’une volonté d’éviter les interventions inutiles et de prendre en compte les souhaits des femmes, en leur garantissant les soins nécessaires à la prévention et à la prise en charge des complications.

Cela nécessite également une prise de conscience des moyens humains et matériels nécessaires à l’amélioration de la qualité. Cela suppose enfin, et peut être avant tout, un échange sincère et un respect mutuel entre les professionnels de santé, les patients, les médias et les pouvoirs publics.

Signataires : Pr Claude d’Ercole, président de la SFMP, chef d u pôle Femmes-Parents-Enfants à l'Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille ; Pr Thierry Debillon, vice-président de la SFMP, chef de service de néonatalogie au CHU de Grenoble ;
Dr Catherine Deneux-Tharaux, membre du conseil d’administration de la SFMP, chercheur épidémiologiste à l'INSERM, Equipe EPOPé à Paris ; Corinne Dupont, sage-femme coordinatrice du réseau de périnatalité AURORE à Lyon et chercheur EA HESPER, membre du conseil scientifique de la SFMP.

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