Cheville foulée !

Par Dr Sophie Duméry -  Journaliste médecin

Théragora - www.theragora.fr - Votre pharmacien vous conseille N° 165 - Page 0

L’entorse de cheville est très fréquente mais la population n’en est pas plus informée pour autant. Prise en charge et convalescence sont souvent mal suivies, au risque de récidives et de complications.

Une entorse de cheville c’est 6000 consultations journalières (2,2 millions/an), la plupart du temps aux urgences hospitalières (7 à 10% des admissions) plutôt qu’en médecine générale (1% des consultations). Le coût de 1,2 millions d’euros par jour atteindrait un milliard par an en comptant consultations, imagerie, kinésithérapie et arrêts de travail. Les sportifs sont affectés les premiers (20% des accidents et 15% de fractures associées)2, mais aussi les femmes du fait de leur hyperlaxicité articulaire hormonale.

Consultation « personnalisée »

La prise en charge recommandée de cette entorse n’est pas strictement appliquée. Dans une enquête en Pays de Loire,1 la majorité des généralistes connaît les critères internationaux d’Ottawa qui guident la radiographie, mais leurs prescriptions ne diffèrent pas de celle des confrères ignorant ces critères. Chacun tient compte de l’aspect clinique, de son expérience, des risques médico-légaux et de l’accès aux examens radiologiques. Mais « même s’il existe un manque de connaissance ou d’application systématique des critères d’Ottawa, cela n’engendre pas de prescription d’imagerie importante ni une prise en charge inadaptée. »  Ouf !

Bon diagnostic pour bon traitement  Attention deux fois le même titre !!

Une entorse est un mouvement articulaire brusque provoquant une élongation, une rupture ou un arrachement des ligaments, avec des os revenus en place. La cheville permettant des mouvements dans tous les sens, elle peut se tordre dans tous les sens, traumatisant ligaments, tendons, os, vaisseaux sanguins et nerfs. Ce n’est pas simple à démêler, surtout si le patient hurle de douleur quand on le touche. Or connaître rapidement l’étendue des dégâts est nécessaire à une récupération optimale, sans complications car il y en a : récidives, instabilité de la cheville, inflammation chronique douloureuse, raideur/ankylose, arthrose galopante… Dans les faits, 10 à 30% des complications/séquelles découlent d’un diagnostic erroné suivi d’une prise en charge inadaptée.1 Par exemple, 85% des entorses de cheville concernent le ligament latéral externe (malléole externe) par « inversion » : cheville tordue en dedans pied tendu. Mais à l’examen approfondi le ligament externe n’est réellement impliqué que dans 40% des cas.1

Bon examen pour bon diagnostic

Sur le moment, la douleur et le gonflement de la cheville rendent l’examen clinique peu informatif. Les cas graves sont évidents. Pour le « reste » il faut revoir le patient après 24-48 heures de repos/glaçage de l’articulation (protocole GREC). Les radiographies immédiates dépistent les fractures. Elles sont souvent complétées 24-48 heures après par une échographie de la cheville. Pas chère (dix fois moins que l’IRM) et pas douloureuse, celle-ci visualise les ligaments, tendons, vaisseaux sanguins, etc. On peut mieux grader l’entorse (voir encadré), et organiser la prise en charge. La Société française de médecine d’Urgence et la HAS ont émis des recommandations à ce sujet… mais elles dépendent de l’adhésion du patient ! 3

Classification des entorses

Entorse bénigne. Simple étirement ligamentaire, quelques ruptures de fibres musculaires, minimes. Douloureuse mais sans impotence fonctionnelle ni instabilité articulaire.

Entorse moyenne. Rupture partielle ligamentaire avec douleur précise. Il y a un déficit fonctionnel et une instabilité articulaire.

Entorse grave. Rupture complète de plusieurs ou de tous les ligaments. Grandes douleur et impotence fonctionnelle. L’instabilité articulaire entraîne une laxité anormale.

Références

1- Entorse de cheville en médecine générale : place des examens complémentaires et stratégie de prise en charge. Pauline LEXELINE, thèse de médecine, Angers, 2018

2- La prise en charge de la reprise sportive par les médecins généralistes de l’Hérault, suite à une entorse bénigne de la cheville. Yannick BASHIR, thèse de médecine, Montpellier, 2019.

3- Rééducation de l’entorse externe de la cheville - référentiel d’évaluation des pratiques professionnelles. HAS novembre 2004.