L’épidémie de covid 19 a provoqué en 2020 le déficit le plus élevé jamais enregistré par la sécurité sociale, représentant 1,7 point de PIB. Proches de l’équilibre en 2019 et après avoir subi en 2020 un déficit d’ampleur inédite (- 39,7 Md€), les régimes obligatoires de base de sécurité sociale et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) connaîtront encore en 2021 un fort déséquilibre financier (- 34,8 Md€ de déficit prévisionnel). Au-delà de 2021, les perspectives d’évolution annexées au PLFSS 2022 prévoient un déficit de la sécurité sociale dans son ensemble de l’ordre de 15 Md€ à l’horizon 2024.
Dès à présent, il est certain que le plafond de 92 Md€ d’autorisation de reprise de déficits par la Cades au titre des exercices 2020 à 2023, fixé par la loi du 7 août 2020, ne permettra pas de couvrir le déficit 2023.
Afin de préserver ce maillon essentiel de cohésion et de solidarité, il est nécessaire, une fois la crise derrière nous, d’amorcer une trajectoire de retour à l’équilibre financier de notre système de sécurité sociale, avec pour objectif, dans un premier temps, de limiter l’accroissement de la dette sociale, puis d’engager sa réduction progressive. La Cour formule à cette fin 44 recommandations.
Contenir les dépenses et l’endettement de la sécurité sociale
Le fonctionnement de la sécurité sociale devrait reposer sur le principe consistant à ne pas financer par l’emprunt, et donc par un déport sur les générations futures, la couverture des risques sociaux d’aujourd’hui. Le retour à l’équilibre des comptes est donc un impératif de bonne gestion des finances sociales ; il implique d’engager des actions résolues de recherche d’efficience des dépenses, notamment dans les domaines de l’assurance maladie et des retraites. Compte tenu du niveau très élevé des prélèvements obligatoires en France, leur hausse ne peut pas être une option.
La Cour recommande d’une part d’améliorer les lois de financement de la Sécurité sociale, notamment en faisant obligation faite au Gouvernement de déposer, en cours d’exercice, un projet de loi rectificatif en cas de remise en cause substantielle des prévisions de résultats votés à l’automne précédent, comme cela est fait pour le budget de l’État. D’autre part, en raison du poids pérenne des mesures décidées au titre du « Ségur de la santé », la Cour estime nécessaire d’utiliser tous les leviers d’action agissant sur la dépense de santé, en veillant à accroitre la pertinence et la qualité des soins et à lutter contre les inégalités de sante.
Sortir des modes de gestion de crise
Les organismes de sécurité sociale ont dû faire face à une crise sanitaire, d’une échelle et d’une portée inédites. Ils sont parvenus à assurer la continuité de leurs activités, notamment à éviter toute rupture dans le versement des prestations sociales, en adaptant leur organisation, en généralisant massivement le travail à distance, mais aussi en allégeant les règles et les procédures de gestion habituelles. À travers trois enquêtes, la Cour dresse un premier bilan de la gestion de la sécurité sociale pendant la crise. Qu’il s’agisse du versement des prestations ou du recouvrement des prélèvements sociaux, du recours facilité aux outils de la télésanté ou de la suspension provisoire de la régulation des dépenses dans le champ de la biologie médicale, les dispositions mises en œuvre ont répondu à des situations d’urgence. Elles ne peuvent perdurer une fois la crise passée. Les impératifs de recouvrement et de contrôle sont désormais le principal enjeu des organismes de sécurité sociale.
Relancer et accélérer les chantiers de réforme et d’amélioration de la gestion
La crise sanitaire a ralenti l’avancée de nombreux chantiers de réforme ou de modernisation de la gestion, pourtant indispensables pour redresser la situation financière de la sécurité sociale et répondre durablement aux besoins de la population. Ces enjeux sont illustrés dans le rapport à travers quatre priorités :
- accélérer l’adaptation des modes de financement des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ;
- faire aboutir la dématérialisation des prescriptions médicales, domaine où la France est très en retard par rapport au Royaume-Uni, à la Belgique, à l’Espagne ou à l’Italie ;
- moderniser le dispositif de reconnaissance et de réparation des accidents de travail et des maladies professionnelles : la branche AT-MP doit, notamment, réorienter ses priorités en faveur des actions favorisant la reprise du travail des salariés en arrêt, exposés aux risques de la désinsertion professionnelle ;
- améliorer l’efficience de deux allocations de solidarité : le minimum vieillesse ou Aspa, dont les règles d’attribution très complexes mériteraient d’être simplifiées, et l’allocation de rentrée scolaire, dont le bénéfice pourrait être recentré sur les familles aux revenus les plus bas, et le barème ajusté pour mieux couvrir la progressivité des dépenses liées à la scolarité en fonction de l’âge des enfants.
