L’Assurance Maladie présente des résultats probants en matière de lutte contre les fraudes pour le premier semestre 2023 et confirme son engagement à détecter et de stopper 380 millions d’euros de fraudes cette année, puis 500 M€ en 2024.
Grâce à une politique volontariste, elle a déjà atteint 150M€ de fraudes stoppées au 30 juin, soit +30 % comparé à l’an dernier sur la même période. La nouvelle stratégie anti-fraudes mise en place en 2022 et l’investissement des équipes de l’Assurance Maladie permettent de gagner en efficacité et de s’adapter aux nouvelles formes de fraudes.
Parmi les faits marquants de l’année 2023, on peut citer le renforcement des campagnes de contrôles précoces – et même systématiques pour certains acteurs identifiés comme à risque –, le durcissement des sanctions à l’encontre des fraudeurs avérés, les task forces nationales qui ont contribué au démantèlement d’un réseau de centres de santé frauduleux.
Une stratégie ambitieuse face aux fraudeurs, qui porte ses fruits
En 2022, l’Assurance Maladie a défini une nouvelle stratégie globale anti-fraudes, avec comme priorités : mieux évaluer les fraudes, détecter plus efficacement, renforcer les contrôles, sanctionner plus vite pour faire cesser les remboursements indus et innover face aux nouvelles pratiques.
Grâce à cette mobilisation, elle a déjà atteint 40% de son objectif à mi-parcours, un taux conforme à la trajectoire définie, les résultats des programmes lancés et de nombreuses procédures se concrétisant habituellement au cours des quatre derniers mois de l’année.
Ce bilan à la hausse consolide la dynamique amorcée depuis 10 ans, avec des résultats qui ont doublé depuis 2012 pour atteindre un montant historique de près de 316 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées l’an dernier. Cette tendance illustre l’efficacité croissante des mesures prises au fil des années.
Des sanctions plus rapides et combinées pour recouvrer les indus et éviter les récidives
Sanctionner plus efficacement et plus fortement les fraudeurs est au cœur des priorités de l’Assurance Maladie qui a déployé début 2023 une nouvelle stratégie contentieuse. Elle s’appuie, par exemple, sur des procédures de déconventionnement immédiat des centres de santé frauduleux, combinées simultanément à plusieurs d’actions contentieuses dans de nombreux dossiers. Ainsi, un professionnel de santé libéral fraudeur peut se voir opposer une procédure de déconventionnement, combinée à une plainte ordinale et une plainte pénale.
Cette approche novatrice démontre son efficacité au premier semestre 2023, avec une augmentation de 15% des suites contentieuses engagées par l’Assurance Maladie comparé à la même période en 2022. Au cours des 6 premiers mois de l’année, plus de 3 700 suites contentieuses ont été enclenchées, dont plus de 1 600 procédures pénales.
Une démarche de progrès continu pour s’adapter aux nouveaux risques de fraudes
Cette année, l’Assurance Maladie a poursuivi ses programmes de contrôle, ciblant particulièrement les acteurs aux dépenses de soins ou aux prescriptions hors normes ainsi que les centres de santé. De façon inédite, l’ensemble d’un réseau de centres de santé a été déconventionné à compter de fin août 2023, pour une durée de 5 ans, soit 13 centres situés dans dix départements.
Autre point de vigilance : la fraude aux audioprothèses. Celle-ci représenterait un préjudice estimé à plusieurs dizaines de millions d’euros. C’est pourquoi l’Assurance Maladie renforce ses actions au niveau national dans ce secteur, en complément des initiatives menées localement. Un contrôle approfondi des dossiers en cas de délivrance d’audioprothèses aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (qui bénéficient d’une prise en charge intégrale par l’Assurance Maladie) ou aux jeunes adultes est en cours de déploiement sur l’ensemble du territoire.
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