La Complémentaire santé solidaire

Mise en place depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire, dont les modalités d’accès ont été facilitées, permet aux personnes aux revenus modestes et à celles dont les revenus sont irréguliers de bénéficier d’une couverture des principaux soins de santé. Résolument tournée vers le « reste à vivre », elle est une aide pour payer les dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie obligatoire.

Gratuite pour les personnes ayant des ressources inférieures à 798€ par mois, elle n’excède pas 1€ par jour pour celles vivant seules et disposant de ressources mensuelles inférieures à 1 077€.

Autres avantages : elle dispense d’avancer des frais de santé habituellement remboursés ultérieurement et les dépassements d’honoraires ne sont pas appliqués à ses bénéficiaires. Ainsi, à titre d’exemple, à l’issue d’une consultation médicale, ils n’auront rien à payer, que ce soit chez un médecin généraliste ou un spécialiste.

Cette aide reste pourtant encore trop méconnue, seule 1 personne éligible sur 2 connaît la Complémentaire santé solidaire et ses avantages1. C’est pourquoi l’Assurance Maladie déploie depuis le 5 novembre 2022, une nouvelle campagne d’information pour rappeler son existence et ses avantages.

La Complémentaire santé solidaire donne accès à une large gamme de soins sans reste à payer

Si la couverture procurée par l’assurance maladie obligatoire (AMO) permet de couvrir une partie importante des dépenses de santé (près de 78% de celles-ci sont prises en charge par l’AMO en France2), disposer d’une complémentaire santé n’est pas superflu, que l’on soit jeune ou plus âgé. Par exemple, en cas d’hospitalisation, 80% des frais sont remboursés par l’Assurance Maladie. Les 20% restants peuvent représenter une facture élevée pour les personnes sans complémentaire santé.

Pour aider les foyers modestes à prendre soin de leur santé sans avoir à se préoccuper du coût, les pouvoirs publics ont créé la Complémentaire santé solidaire. Celle-ci permet la prise en charge de la totalité des frais sur un très large panier de soins pour une cotisation nulle ou limitée. Outre les soins de base (consultations chez un professionnel de santé, hospitalisations, médicaments, analyses médicales…), le panier de soins de la Complémentaire santé solidaire intègre la plupart des lunettes, prothèses dentaires et auditives.

Elle permet de ne pas avancer les frais de santé et de bénéficier de tarifs sans dépassement chez les médecins et la plupart des autres professionnels de santé. En cas d’hospitalisation, le forfait journalier est pris en charge sans limitation de durée. En outre, les bénéficiaires sont exonérés de toute participation forfaitaire de 1€ et de la franchise médicale.

De plus, elle protège toute la famille car elle couvre l’ensemble du foyer.

Un coup de pouce pour les personnes aux bas revenus ou irréguliers

Pour que les personnes puissent en bénéficier au moment où elles en ont le plus besoin, la déclaration de ressources porte sur les 12 mois précédant l'avant-dernier mois où la demande est formulée. Par exemple, si celle-ci est faite en janvier 2023, la période couverte pour la prise en compte des ressources court du 1er décembre 2021 au 30 novembre 2022.

Les personnes potentiellement éligibles à la Complémentaire santé solidaire (avec et sans participation financière) sont celles dont les ressources ne dépassent pas les montants suivants (au 1er juillet 2022 métropole) :

Nombre de personnes

Plafond Complémentaire santé solidaire sans participation financière

Plafond Complémentaire santé solidaire avec participation financière

Mensuel

Annuel

Mensuel

Annuel

1

798 €

9 571 €

1 077 €

12 921 €

2

1 196 €

14 357 €

1 615 €

19 382 €

3

1 436 €

17 229 €

1 938 €

23 259 €

4

1 675 €

20 100 €

2 261 €

27 135 €

Par personne en plus

319 €

3 829 €

431 €

5 169 €

Pour savoir si le niveau de ses ressources donne droit à la Complémentaire santé solidaire, il est possible de se rendre sur le simulateur – le lien est disponible sur ameli - en préparant au préalable la liste des justificatifs demandés.

A noter : depuis le 1er juin 2022, il est possible de renoncer à tout moment, sans motif, sans frais de pénalité, à sa Complémentaire santé solidaire. En cas de changement de situation, cela peut être utile aux personnes qui en bénéficiaient avec une participation financière, puis qui ont signé un contrat de travail avec un employeur offrant une couverture collective.

A l’inverse, bien que le cumul de la Complémentaire santé solidaire avec un contrat collectif obligatoire soit autorisé, les salariés bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire peuvent être dispensés d’adhérer à celui-ci. Cette dispense est valable jusqu’à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de la Complémentaire santé solidaire. Un modèle de courrier pour demander la dispense est disponible ici.

Des démarches simplifiées notamment pour les plus modestes

Pour les bénéficiaires de minima sociaux, la demande et le renouvellement sont simplifiés :

·      Depuis le 1er janvier 2022, l’attribution de la Complémentaire santé solidaire aux allocataires du Revenu de solidarité active (RSA) est automatique, sauf opposition expresse de leur part.

·      Depuis le 1er avril 2022, les bénéficiaires de l’Allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) sont présumés remplir les conditions ouvrant droit à la Complémentaire santé solidaire avec participation financière3 ce qui permet d’alléger le dossier de demande et de simplifier les démarches d’attribution.

·      Depuis avril 2022, le renouvellement de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière est simplifié, le renvoi annuel d’un document d’adhésion étant supprimé si les participations financières n’évoluent pas.

Dans le cas où le droit à ce dispositif ne serait pas renouvelé, si l’assuré a choisi un organisme complémentaire figurant sur la liste des organismes gestionnaires pour gérer sa Complémentaire santé solidaire, celui-ci doit proposer, pour une durée d’un an, un contrat dit « de sortie » dont le tarif est fixé par la loi en fonction de l’âge. Ce contrat doit respecter les exigences du contrat responsable4.

Comment demander la Complémentaire santé solidaire ?

La demande peut être faite directement depuis le compte ameli, mais aussi dans une caisse d’assurance maladie, avec un nombre limité de pièces justificatives à fournir. De plus, les données relatives aux ressources sont désormais pré-remplies que ce soit en ligne (appli ameli ou site web) mais aussi lorsque la demande se fait sous format papier en déposant son dossier à son organisme d’assurance maladie.

Le choix de l’organisme gérant la protection complémentaire est facilité et se fait dès la demande.

Le bénéficiaire est libre de choisir entre son organisme d’assurance maladie (par exemple sa CPAM s’il est affilié au régime général, la MSA s’il est rattaché à la sécurité sociale agricole,…) ou un organisme complémentaire, et ce qu’il doive s’acquitter ou non d’une participation financière.