Une stratégie renforcée pour évaluer, prévenir, détecter, contrôler et sanctionner les abus et fraudes

Lutte contre la fraude à l’Assurance Maladie

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L’Assurance Maladie a présenté ce jour une stratégie globale rénovée de lutte contre la fraude, renforçant tout son continuum d’actions, depuis la vérification des 1,4 milliard de feuilles de soins de santé traitées par an, et les millions de contrôles effectués pour s’assurer de la bonne attribution des droits des assurés, jusqu’à la lutte contre la fraude à proprement parler.
Thoma
s Fatôme, directeur général de l’Assurance Maladie, a réaffirmé à cette occasion sa détermination à agir et le refus de toute impunité, concrétisés par des objectifs en hausse et de nouvelles mesures intégrées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 porté par le Gouvernement.

 

 

La lutte contre la fraude est un axe d’actions prioritaires pour l’Assurance Maladie, au regard du poids des dépenses de santé financées par la solidarité nationale (près de 230 milliards d’euros par an). Afin de sécuriser le paiement à bon droit des prestations et lutter contre toute dépense indue ou frauduleuse, l’Assurance Maladie étaye son continuum d’actions :

 

Ø  L’évaluation du montant des préjudices financiers par acteur et prestation permet de connaître précisément les risques de fraude auxquels le système de santé est confronté : après l’évaluation des infirmiers libéraux et la Complémentaire santé solidaire au premier semestre 2022, les travaux présentés ce jour font apparaître une estimation du préjudice financier sur 2018-2109 comprise entre 3,1 % et 3,5 % pour les médecins généralistes, et entre 3,9% et 4,9 % pour les transporteurs ;

 

Ø  La prévention vise à empêcher que la fraude ne se produise en verrouillant les processus, qui doivent assurer que la personne qui bénéficie d’une prise en charge en remplit les conditions et que le montant de celle-ci est exact : la montée en puissance de ce volet intègre l’accompagnement des professionnels de santé à différents moments clés pour sécuriser la relation de facturation, la rénovation des systèmes d’informations pour limiter, par exemple, la falsification d’ordonnance (avec l’ordonnance numérique), pour embarquer de nouveaux contrôles en amont du paiement et pour fiabiliser les informations à la source (coordonnées bancaires, salaires, prescriptions, résidence…) ;

 

Ø  La détection et le contrôle ont gagné en efficience avec le travail sur les data et le développement d’outils prédictifs, le renforcement des échanges de données et des partenariats, et la mise en place de task force : les capacités de détection et de contrôle s’étoffent dorénavant pour répondre aux nouveaux usages à risque de fraude (téléconsultation, médicaments onéreux, réseaux sociaux...) ;

 

Ø  La politique de sanction doit permettre de préserver plus rapidement les intérêts de l’Assurance Maladie en assurant une sanction adaptée en fonction de la nature des griefs et des montants de préjudice financier : de nouvelles mesures permettront de durcir ces sanctions.

 

L’objectif de l’Assurance Maladie : aller plus vite et plus fort pour atteindre rapidement 500 millions d’euros de préjudices financiers détectés et stoppés.

 

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