Insuffisance rénale, le mal silencieux

Par Dr Sophie Duméry -  Journaliste médecin

Théragora - www.theragora.fr - Année 2020 - Votre pharmacien vous conseille Mars avril 2020 N° 157 - Page 0

Le 12 mars est la Journée mondiale du rein, organe négligé quoique précieux. Autour de cette journée, la Semaine nationale du Rein permet aux associations de patients, aux néphrologues et aux biologistes de rappeler l’intérêt de la prévention et du dépistage des maladies rénales.

L’insuffisance rénale chronique (IRC), très longtemps silencieuse, ne se guérit pas, mais on peut la prévenir, la freiner ou la stabiliser. Avec le temps elle mène inexorablement à la dialyse et/ou à la greffe rénale, faute de quoi le patient meurt : c’est l’insuffisance rénale chronique terminale.

Dans le monde, 850 millions de personnes souffrent d’insuffisance rénale chronique, une des causes principales de décès prématurée. Elle coûte 2,3% du budget sanitaire des pays développés. Ailleurs, les patients n’ont pas accès à une prise en charge optimisée faute de moyens techniques et financiers.

La France très concernée

En France, 2 millions de personnes seraient en IRC. Chaque année 11.000 personnes découvrent qu’elles ont une IRC terminale, caractérisée par la nécessité d’une suppléance rénale par dialyse ou par greffe de rein ; cela représente environ 90.000 personnes pour un coût de 4 milliards d’euros pris intégralement en charge par l’Assurance Maladie au titre d’une affection de longue durée (ALD). Un tiers de ces insuffisants rénaux terminaux le découvre de manière inopinée et brutale : le choc !

Trente-huit mille personnes portent un rein greffé et 12.500 sont en attente d’une greffe. Parallèlement, plus de 46.000 patients en insuffisance rénale terminale sont dialysés. Cela représente un énorme marché technique et financier, qui a ses scandales. Pour ne pas avoir à se confronter à ces situations dramatiques, mieux vaut prévenir que guérir.

Comment savoir ?

La maladie rénale chronique désigne, indépendamment de sa cause, une diminution progressive des fonctions rénales causée par diminution permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG). Elle est définie médicalement par la persistance, pendant plus de 3 mois, de marqueurs d’atteinte rénale ou d’une baisse du débit de filtration au-dessous de 60 mL/min/1,73 m2,, ou bien encore par une anomalie tissulaire (maladies génétiques en particulier). Ces informations sont biologiques et cellulaires. Elles ne se voient pas à l’examen clinique médical jusqu’à un stade avancé de l’insuffisance rénale (stades 3 ou 4), il faut donc les rechercher par des tests biologiques. Ce bilan peut être systématique, en dépistage chez les plus de 60 ans par exemple, ou en surveillance d’une dégradation anticipée face à des facteurs de risque connus ou une maladie connue pour affecter les reins.

Le bilan comporte le dosage de la créatinine sanguine, et la recherche de protéines (albumine) et de cellules (globules blancs et rouges) dans l’urine. La recherche d’une protéinurie se fait plus souvent sur un échantillon d’urine que sur un recueil de 24 heures. A cela s’ajoute le débit de filtration glomérulaire (voir encadré) qui se mesure par une formule mathématique appliquée à la créatinine sanguine. La Haute Autorité de Santé (HAS) a fixé celle qui doit être employée, la CKD-EPI. On parle de clairance calculée ou estimée de la créatinine.

Ce bilan biologique rénal est pratiqué régulièrement, en fonction des facteurs de risque individuels connus, par le médecin traitant. Mais il ne faut pas compter que sur lui. Toute personne doit se poser la question d’une atteinte de sa fonction rénale et la poser à son médecin pour un dépistage selon l’importance de ses facteurs de risques.

Stades de l’IRC

Le débit de filtration glomérulaire (DFG) qualifie la gravité de l’insuffisance rénale chronique.
Stades 1 : signes d’atteinte (protéinurie, hématurie en particulier) sans perte de fonction au DFG qui reste supérieur à 90 mL/min/1,73 m2.
Stade 2 (IRC légère) : DFG entre 60 et 89 mL/min/1,73 m2.
Stade 3 (IRC modérée à sévère) :DFG entre 30 et 59 mL/min/1,73 m2.
Stade 4 (sévère) : DFG entre 15 et 29 mL/min/1,73 m2.
Stade 5 (insuffisance rénale chronique terminale) : DFG inférieur à 15 mL/min/1,73 m2.

Les facteurs de risque

1 - Les médicaments néphrotoxiques sont à anticiper par les professionnels de santé, en particulier les pharmaciens lorsqu’ils les dispensent, surtout en automédication. Une meilleure prévention et prise en charge des insuffisances rénales rendent souhaitable que le médecin porte sur son ordonnance le débit de filtration glomérulaire du patient, avec son poids et son âge, pour que le pharmacien puisse vérifier la dose de médicament compatible avec l’état des reins. Parmi les médicaments à haut risque, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) très consommés, ainsi que les inhibiteurs de la pompe à protons prescrits contre les ulcérations gastriques… des AINS ou de l’aspirine !

2 - La phytothérapie est parfois toxique pour les reins : Harpagophytum (dérivé d’acide salicylique), herbes chinoises contenant de l’acide aristolochique. Prenez toujours l’avis d’un expert, à commencer par votre pharmacien.

3 - Attention aux produits de contraste injectés lors de l’imagerie par scanner ou IRM, car une intolérance rénale est toujours à craindre.

4- Le diabète est le grand méchant de cette liste. La moitié des insuffisants rénaux est diabétique. Il y a 23% d’IRC chez l’ensemble des diabétiques, mais 30 à 40% chez les seuls diabétiques de type 1 (auto-immun, insulinodépendant). D’où l’importance cruciale d’une surveillance rénale permanente.

5- L'hypertension artérielle est la deuxième grande cause de dégradation rénale à l’échelle de la population. Elle est moins rapidement toxique pour les reins que le diabète mais il faut s’en méfier car l’insuffisance rénale qu’elle entraîne est tout aussi dangereuse.

6- Les maladies génétiques sont surtout représentées par la polykystose rénale.

7- La cirrhose du foie provoque une asphyxie progressivement des reins avec apparition d’une insuffisance fonctionnelle.

8- Les anomalies morphologiques des reins et de l’appareil urinaire sont à risque de dégradation de la fonction rénale à terme s’il n’est pas possible de les guérir, par une intervention chirurgicale par exemple.

Faire face

À chaque stade de l’insuffisance rénale correspond une prise en charge recommandée. Mais il est toujours nécessaire de s’attaquer aux maladies causales (HTA et diabète en particulier) dont la guérison seule, ou le contrôle, garantissent la stabilisation de l’IRC.

La défaillance rénale nécessite de compenser son impact sur la composition sanguine : anémie, acidose, perte protéique avec dénutrition.

Le régime alimentaire allège le travail des reins est institué : restriction d’eau et de sel, contrôle de l’apport en protéines (viande) et des aliments riches en potassium (chocolat, pommes de terre). Une compensation des carences (calcium, vitamine D) est mise en place.

Au stade 4 de l’IRC il faut préparer le patient à un traitement de suppléance qui sera le plus souvent nécessaire au stade 5 terminal. D’abord la dialyse, qui existe sous deux formes : péritonéale à domicile ou sanguine (hémodialyse) en centre de dialyse ; ensuite, si possible, une greffe de rein (inscription sur la liste d’attente nationale).

Dans tous les cas, l’adhésion à une association de patients apporte un soutien et des conseils précieux.

Un atout :  le dossier médical partagé (DMP) consigne les éléments de suivi d’un patient. On peut l’ouvrir, avec l’aide de son pharmacien par exemple, et y faire figurer son bilan rénal, avec le débit de filtration glomérulaire. Cela évite des erreurs de prescription médicamenteuses en particulier.

Savoir plus
La fondation du rein : https://www.fondation-du-rein.org, et sa Carte Néphronaute : https://kerilys.fdr19.fr/carte-nephronaute/
Association Renaloo : http://www.renaloo.com
Association France Rein : http://semainedurein.fr