Les stimulateurs cardiaques

Par Dr Sophie Duméry -  Journaliste médecin

Théragora - www.theragora.fr - Année 2021 - Votre pharmacien vous conseille Janvier février N° 162 - Page 0

Ces dispositifs médicaux implantés sont utilisés pour corriger les troubles du rythme cardiaque par ralentissement, qui mettent la vie en danger. Leur miniaturisation et leur performances sont en permanente évolution.

Qu’est-ce qu’un pacemaker ?

Le terme est anglais et désigne, en français, un stimulateur cardiaque, ce qui explique plus clairement sa fonction. C’est un appareil implanté dans le corps du patient pour entraîner son cœur quand celui-ci s’arrête ou ralentit ses battements au risque de provoquer une syncope mortelle. Il est composé d’un boîtier en titane où se trouve une pile au lithium, des circuits électroniques qui analysent l’électrocardiogramme du patient, génèrent des impulsions électriques, envoient des infos à distance à l’équipe cardiologique de suivi et détectent les mouvements pour s’y adapter. S’y raccordent des électrodes qu’on accroche dans les cavités cardiaques pour augmenter leur rythme quand il est trop lent. Cette stimulation de suppléance ne se met en route qu’en cas de nécessité à partir d’une fréquence seuil que fixe le cardiologue par connexion sans fil (radiofréquences). C’est un dispositif médical implantable actif (DMIA) dit « sentinelle ».

 

Comment se pose un stimulateur ?

Le boîtier de commande et d’alimentation électrique a environ la taille d’une petite boîte d’allumettes pour le plus miniaturisé. Il est placé sous la peau du thorax sur le muscle pectoral (parfois dessous), gauche ou droit, sous la clavicule. De ce boîtier partent deux électrodes ou sondes d’entraînement, qui sont fixées l’une dans l’oreillette droite, l’autre dans le ventricule droit en passant par une veine sous-clavière. Ce stimulateur est dit double-chambre parce qu’il concerne deux cavités cardiaques ou chambres (70% des implantations).1 Il se pose en une heure sous anesthésie, habituellement locale, dans un centre spécialisé en rythmologie. Quand une seule sonde est nécessaire le stimulateur est dit mono-chambre (25% des implantations).

 

Qu’est-ce qu’un stimulateur triple-chambre ?

Ce matériel comporte trois sondes d’entraînement : une pour l’oreillette droite, une pour le ventricule droit et une pour le ventricule gauche, soit trois cavités cardiaques. Les sondes synchronisent les battements des deux ventricules, ce qui restaure le débit sanguin lors de défaillance du myocarde ou insuffisance cardiaque. Plusieurs maladies peuvent entraîner une insuffisance cardiaque : l’infarctus, mais surtout l’hypertension artérielle. Cette indication concerne 5% des implantations. 1

 

Quels troubles cardiaques corrige le stimulateur ?

Le vieillissement du cœur affecte son circuit électrique (cellules spécialisées dans la conduction électrique) qui se ralentit ; cela s’appelle une bradycardie. Les bradycardies qui justifient habituellement un stimulateur sont les troubles du nœud sinusal (qui déclenche la contraction cardiaque) et les troubles de la jonction auriculo-ventriculaire ou du faisceau de His qui conduisent l’influx électrique dans les ventricules. Ces « blocs auriculo-ventriculaires » (ou atrioventriculaires), sont assez fréquents et ne nécessitent pas tous un stimulateur : cela dépend de leur sévérité. Ils sont souvent la conséquence d’infarctus ou d’asphyxie récidivante (ischémie myocardique / angine de poitrine). Dans des cas plus rares mais non exceptionnels, il s’agit d’anomalies génétiques, presque toujours familiales, qui affectent des personnes jeunes, voire des enfants.

 

Quelle prudence adopter en vie quotidienne ?

Durant un à deux mois après la pose, ne pas lever le bras du côté du boîtier plus haut que l’épaule et ne pas porter de charge lourde avec ce bras. Pas de mouvement violent de l’épaule non plus. Ne pas écraser le boîtier avec la ceinture de sécurité ou des bretelles de sacs à dos pour éviter de déplacer les sondes. Il faut donc s’entendre avant la pose avec le cardiologue pour bien situer le boîtier là où cela ne gêne pas la vie quotidienne et sportive.2

Les portiques magnétiques antivol et détecteurs de métaux perturbent les réglages électroniques du boîtier. Il faut s’en éloigner et ne s’exposer que très brièvement aux champs magnétiques : écouter son téléphone portable à l’oreille la plus éloignée du boîtier, ne pas se pencher sur les plaques à induction de la cuisine, mais le four à micro-ondes n’est pas dangereux. Pas d’examen d’IRM (champs magnétiques élevés) sauf si l’implant est un modèle qui le permet.

 

Peut-on faire du sport ?

Oui à condition d’avoir l’avis du cardiologue sur le niveau sportif atteignable avec la maladie motivant le dispositif car il programme les impulsions de suppléance : il faut pouvoir augmenter sa fréquence cardiaque pour atteindre la performance souhaitée. Il faut aussi vérifier que les contraintes techniques sportives ne risquent pas de décrocher ou endommager les sondes. Les chocs des sports de contact, de combat et collectifs sont donc proscrits : rugby, boxe, football, judo. Comme les sports à grands mouvements de bras : tennis, basket… Les sports dangereux sont aussi à éviter puisqu’une syncope y serait fatale : plongée, escalade, parapente…

 

Quel est le suivi d’un stimulateur ?

Les porteurs de stimulateurs implantables (350.000 en 2010) sont impérativement suivis dans un centre spécialisé par un rythmologue. Les rendez-vous se rapprochent quand la batterie arrive en fin de vie (5 à 10 ans) ou quand le télésuivi (à distance par l’équipe cardiologique) montre des défaillances du dispositif. Il faut surveiller une complication chirurgicale redoutée, l’infection du matériel. Elle se déclare dans les suites de la pose et peut tuer le patient si elle n’est pas immédiatement prise en charge. Les autres complications sont les saignements et hématomes, lésions des organes voisins (poumons) et veines bouchées. Ces complications tournent autour de 2% en France et sont graves, souvent mortelles pour les patients en mauvais état préalable.3 En conséquence, les cardiologues sont très attentifs aux indications pertinentes et comptent sur le déploiement des mini-stimulateurs compacts fixés dans le cœur pour réduire ces risques (voir encadré).

 

 

 

Stimulateur n’est pas défibrillateur

Le stimulateur provoque des battements cardiaques quand il en manque, quand le cœur est trop lent. Le défibrillateur fait l’inverse ; il rétablit un rythme normal quand le cœur s’emballe et bat « la chamade » (fibrillation, tachycardie ventriculaire). Il évite ainsi la mort subite. Le progrès technique permettra bientôt de combiner stimulation et défibrillation, et même de recharger la pile grâce à l’activité cardiaque de contact : sa durée d’usage en serait considérablement augmentée.

 

 

 

Des mini-stimulateurs sans sondes ni piles

Un nouveau stimulateur miniature sans sonde a été mis sur le marché pour les patients présentant un bloc atrioventriculaire (ou auriculo-ventriculaire), Ce petit tube dix fois moins encombrant qu’un stimulateur traditionnel est accroché dans le ventricule droit du cœur, ce qui limite les complications survenant avec un stimulateur conventionnel : infection du matériel, caillot sur sonde. Il est de fait réservé aux personnes fragiles chez qui un matériel conventionnel est trop risqué. Ce mini-stimulateur bénéficie de nouveaux algorithmes d’analyse de l’électrocardiogramme et de gestion fine de la stimulation de suppléance.

 



Références

1- ANSM. Dispositifs médicaux implantables actifs (DMIA) utilisés en cardiologie.www.ansm.sante.fr

2- Stimulateur cardiaque ou pacemaker endocavitaire. Fédération française de Cardiologie. www.fedecardio.org.

3-recommandations conjointes de la SPILF et de la SFC sur les infections des DMIA. www.infectiologie.com/fr/recommandations.html

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