Fissure anale, pensez à la maladie de Crohn

Par Dr Sophie Duméry -  Journaliste médecin

Théragora - www.theragora.fr - Année 2000 - Impact Médecin N° 502 - Page 0

A l’occasion de son congrès annuel, l’Association européenne de coloproctologie réunit les chirurgiens se spécialisant dans ce domaine autour de la maladie de Crohn. Sa manifestation anale est une pathologie méconnue des généralistes mais appelée à s’étendre. Eléments pour un dépistage.

 

La maladie de Crohn n’est pas très fréquente (6-7 cas/100.000 habitants) mais son incidence croît régulièrement. Connue pour affecter préférentiellement les populations du nord de l’Europe, elle s’étend progressivement vers le sud et apparaît aujourd’hui au Maghreb. Cette évolution n’est en revanche pas constatée pour une autre pathologie auto-immune digestive, la rectocolite hémorragique, dont l’incidence est stable.

Les spécialistes pointent l’importance des manifestations anopérinéales au cours de la maladie : 50% des cas au bout de dix ans d’évolution symptomatique. Si l’atteinte anale est rarement révélatrice de la maladie (3% des cas), le généraliste est néanmoins promis à la rencontrer plus fréquemment,  du fait de l’incidence croissante de la maladie. Environ 75% des patients ont à moyen ou long terme une manifestation inflammatoire anale.

La situation douloureuse et invalidante est d’autant plus angoissante, rappelle le Pr R. Parc, que le pic de survenue du Crohn se situe en fin d’adolescence au début de l’âge adulte. C’est la « garantie » d’un long calvaire intime pour des patients jeunes, surtout des femmes, dont l’espérance de vie n’est pas réduite par la pathologie. Un défi pour le médecin de famille qui devra expliquer et accompagner au long cours.

L’impératif thérapeutique est la préservation du sphincter. Celui-ci subit d’une part les lésions érosives spécifiques de la maladie de Crohn que sont la fissure et/ou l’ulcère anaux, et la sclérose rétractile. Secondairement et inéluctablement dans ce milieu sceptique se produit une surinfection avec abcédation et suppuration chronique. La fistulisation est alors habituelle vers le périnée ou le vagin. A terme la colostomie de décharge anorectale n’est pas exceptionnelle (on retrouve un tiers de colostomisés en fin de vie), d’autant que la douleur intense peut justifier à elle seule cette mesure radicale. Mais l’objectif thérapeutique reste médical autant que possible. Il s’est récemment amélioré par l’injection locale d’anti-TNFa en cures hospitalières (très coûteuses) espacées de 15 jours. Les gestes chirurgicaux sont conservateurs aussi longtemps que faire se peut : ils se limitent au drainage des collections suppurées et à la mise en place de drains permanents des trajets fistuleux.

 

Trois questions au Pr Rolland Parc, chirurgien digestif, hôpital Saint Antoine, Paris
Quelle alerte donnez-vous aux généralistes en matière de Crohn anal ?
C’est d’abord le piège diagnostic. Il faut se méfier de toute fissure anale qui s’accompagne de fréquentes diarrhées et de douleurs abdominales chez les jeunes femmes. Particulièrement toute fissure, ou abcès, dont l’aspect n’est pas strictement banal, trop inflammatoire, doit attirer l’attention vers la maladie de Crohn.

Et dans l’accompagnement du patient ?
Cette pathologie touche préférentiellement des femmes jeunes qui vont vivre comme un calvaire les dégradations inéluctables à terme. L’espérance de vie est conservée mais pas la qualité. La bonne entente entre les spécialistes et le médecin traitant est indispensable puisqu’il n’est question que d’améliorer l’état local pour le rendre tolérable.

Des erreurs à ne pas commettre ?
Le diagnostic précoce permet d’éviter une chirurgie anale intempestive, qui serait catastrophique sur ces tissus qui cicatrisent très mal. Ensuite, le traitement médical précoce tente de freiner la détérioration fonctionnelle anale. Il vient d’être amélioré, non pas révolutionné, par les anti-TNFa en injection rectale (à l’hôpital).
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