Dysfonction érectile : sortir du tabou

Par Rédaction -  Théragora

Théragora - www.theragora.fr - Année 2017 - Page 0

La santé sexuelle n’est pas accessoire. Ni à la santé, ni à la qualité de vie. Elle est même une priorité de santé publique et le corps médical un acteur clef pour délivrer une information claire et pertinente. Pourtant, aujourd’hui, nombre d’hommes, confrontés à une dysfonction érectile (DE) souffrent, en silence ou isolés dans une longue errance thérapeutique, d’une santé sexuelle défaillante, qui blesse durablement leur estime de soi, leur couple, leur vie.

Alors que l’espérance de vie augmente, un tabou persistant entoure encore les troubles sévères de l’érection. Qu’ils soient liés à une maladie chronique ou à une séquelle d’une chirurgie de la prostate, ils ne touchent pourtant pas, contrairement aux idées reçues, que des hommes âgés. Les solutions thérapeutiques existent pourtant. Encore faut-il les connaitre et les faire connaitre.

Qu’ils soient généralistes ou spécialistes, rares sont cependant les médecins qui posent spontanément la question en consultation : « Et sexuellement, la santé, comment ça va ? ». Longtemps limité à la prévention des infections et au contrôle des naissances, l’intérêt pour la sexualité n’est aujourd’hui pourtant plus un tabou. Ni sociétal, ni médical. Les médecins ne se désintéressent d’ailleurs pas totalement de la dysfonction sexuelle. Ils doivent même la considérer avec un grand intérêt clinique.

Double peine

Chez l’homme de plus de 50 ans, elle peut en effet être le signal d’alarme de graves pathologies, vasculaires notamment. De nombreux travaux ont montré que chez des hommes de 40 à 60 ans victimes d’un infarctus du myocarde, l’interrogatoire retrace une DE au cours des cinq années précédentes chez 50 à 60 % d’entre eux. Elle peut aussi être le symptôme d’alerte d’un diabète de type 2. Mais la dysfonction érectile, n’est pas seulement un « symptôme sentinelle ». Elle peut aussi découler de ces mêmes maladies, de causes hormonales, prostatiques, de traitements ou de gestes chirurgicaux centrés sur le bas ventre.

Dans tous les cas, elle est une souffrance en soi, que nombre d’hommes vivent en double peine. Et en silence. La sexualité a pourtant été reconnue comme un élément à part entière de la santé tout court, avec l’émergence du concept de « santé sexuelle ». L’OMS l’a clairement définie en 2002 : « la santé sexuelle est un état de bien-être physique, émotionnel, mental et sociétal relié à la sexualité. Elle ne saurait être réduite à l’absence de maladies, de dysfonctionnement ou d’infirmités. La santé sexuelle exige une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que des possibilités d’avoir des expériences plaisantes et sécuritaires ».

Sous le tapis

Dans ce contexte, il semblerait logique que face à une difficulté sexuelle, on ose s’en ouvrir, à son médecin traitant en particulier. Mais le patient consulte rarement expressément pour ce problème. Et quand il se résout à pousser la porte d’un spécialiste, c’est encore tardivement. La plupart du temps, il se tait, hésite à l’évoquer au détour d’une consultation ordinaire, attendant que le médecin s’en inquiète et fasse le premier pas. Un mot, une question suffiraient, au moins à libérer la parole, soulager le patient du poids qu’il porte seul, et partage en couple. Mieux : à engager la discussion, évaluer les pistes de solutions et choisir ensemble la plus adaptée, à la fois à la vie et aux désirs de chacun.

Pour le Pr Stéphane Droupy, urologue-andrologue au Chu de Nîmes et responsable du Comité scientifique de l’Association Française d’Urologie (AFU) il ne fait aucun doute que : « c’est au médecin de faire le premier pas. S’il n’est pas à l’aise, alors il est important qu’il ait dans son réseau un confrère qui puisse prendre son patient en charge.»

Défaut de formation, d’information et crainte de ne pas savoir faire? Sentiment que la santé sexuelle n’est pas de leur ressort ou projection de leur propre gêne sur le sujet, comme le relevait une étude britannique(1) en 2013? Pour toutes ces raisons, les médecins, en France - comme dans d’autre pays occidentaux d’ailleurs - préfèrent en tous cas laisser le sujet sous le tapis. Seul « un généraliste sur dix pose la question de la dysfonction érectile à ses malades chroniques, alors que quatre sur cinq souffrent de cette difficulté » déplore le Dr Marie-Hélène Colson, sexologue à Marseille.

Peur de déranger

Pour remédier à cet état des lieux, de nouvelles recommandations, formulées par l’Association interdisciplinaire post-universitaire de sexologie (AIUS) et l’AFU, doivent prochainement être adressées aux professionnels de santé : « généralistes, endocrinologues… Il s’agit de les sensibiliser, les inciter au moins à poser la question et le cas échéant à faire réaliser un bilan biologique, recherche de diabète, cholestérol, déficits androgénique » précise le Dr Antoine Faix.

Selon une enquête menée en France en 2015 (2), portant sur 176 médecins généralistes, alors que 57% disent juger pertinent de poser des questions sur la santé sexuelle à leurs patients, seuls 30% déclarent l’avoir déjà fait. Craindre de les déranger en abordant un sujet qu’ils pourraient trouver intrusif et trop intime (justification de 42 % des médecins dans cette enquête) ne devrait pourtant pas les freiner.

Interrogatoire systématique et dépistage ciblé

Jeune praticien, le Dr Arnaud Zeler s’en est forgé la conviction au terme d’une étude de terrain, menée avec l’une de ses consœurs (3). A l’occasion de cinq remplacements effectués dans quatre cabinets de généralistes, dans l’Hérault et le Gard, convaincu que la plupart des troubles sexuels peuvent être pris en charge par le médecin traitant, il a, lui, systématiquement posé la question, l’intégrant au bilan général de santé, à tous ses patients de plus de 18 ans, y compris quand ils étaient accompagnés d’un tiers : « comment va la sexualité? » En fin de consultation, il leur proposait de répondre dans la foulée à un questionnaire pour évaluer, à chaud, leur ressenti face à cette interrogation inhabituelle.

Les 96 patients ont accepté sans sourciller. Seuls 7 hommes ont trouvé la question totalement inappropriée, trois d’entre eux parlant de « gêne » pour exprimer ce ressenti. « L’immense majorité l’a trouvée normale, même ceux (42%) qu’elle a surpris. » La moitié s’est même dit favorable à un interrogatoire systématique par le généraliste et 31 % à un dépistage ciblé. Preuve que c’est bien au médecin de faire le premier pas.

A la question « si vous aviez des difficultés d’ordre sexuel en parleriez-vous à un médecin? », 52 % indique qu’ils attendraient que la question vienne de lui. Sur le fond, neuf sur dix quand ils étaient interrogés ont répondu que tout allait bien. Les autres ne s’épanchaient pas. « A mon avis, quand ils le font c’est qu’ils ont trop attendu » - jusqu’à ce que la situation soit devenue insupportable - estime le jeune médecin. « Bien entendu, quand ils le font, cela arrive quand vous n’avez pas le temps. C’est pour cela qu’en cas de difficulté exprimée suite à ma question de dépistage, je propose un rendez-vous pour en parler » explique le praticien.

Largement sous-estimé

« Souvent, confirme Marie Hélène Colson, les patients ont d’abord besoin de parler » : trouver la solution et orienter vers la prise en charge la plus adaptée vient dans un second temps. Mais cette étape ne peut évidemment venir que si le dialogue a été amorcé. « Depuis une petite dizaine d’années et l’apparition de traitements oraux de la dysfonction érectile, la parole masculine s’est certes un peu libérée.

Quand j’ai commencé il y a une trentaine d’années, les hommes ne poussaient la porte d’un cabinet médical qu’au bout de dix ans. C’est un peu plus rapide aujourd’hui. » Constate-t-elle. Mais des progrès restent indéniablement à faire, pour les aider à manifester leur souffrance : «souvent ils attendent encore deux ou trois ans avant de consulter » observe le Dr Antoine Faix, urologue à Montpellier et responsable du comité d’andrologie et de médecine sexuelle à l’Association française d’urologie (AFU).

La dysfonction érectile est un symptôme fréquent, largement sous-estimé selon les spécialistes ; en tous cas insuffisamment pris en charge, malgré l’arrivée des traitements oraux (Viagra, Cialis…) apparus depuis la fin des années 1990. A partir de 40 ans, 25% à 30% des hommes présentent occasionnellement et plus ou moins fréquemment des troubles de l’érection, proportion qui augmente avec l’âge.

Plus de trois mois

Ce trouble, que les patients quand ils l’expriment en consultation traduisent simplement d’un « je n’y arrive pas » ou du terme plus littéraire que médical d’impuissance, peut être dû à divers facteurs psychoaffectifs et médicaux : passagèrement liés à un stress ou plus durablement à une crise de couple, un syndrome dépressif ou à une pathologie chronique (diabète, maladie cardio-vasculaire, atrophie de la prostate) dont elle est alors un symptôme sentinelle.

Médicalement, on parle de dysfonction érectile (DE) dès lors qu’on est en présence d’une incapacité persistante ou répétée d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante, explique le Dr Antoine Faix. Objectivement : malgré le désir, la verge n’est pas assez rigide pour permettre la pénétration au cours du rapport sexuel. Pour que le diagnostic soit posé, il est communément admis que ce trouble doit durer depuis plus de trois mois, et qu’il soit associé, selon la classification de l’association américaine de psychiatrie (DSM-IV), à un fort retentissement psychologique et une souffrance pour le patient.

« La souffrance vécue par le patient n’est pas forcément corrélée à l’importance du trouble » prévient le Dr Antoine Faix. Si certains opérés de la prostate, âgés, suivis par leur urologue, « peuvent se montrer philosophes, dire qu’ils ont eu une belle vie » pour tous les autres, la dysfonction érectile se traduit par une souffrance personnelle et psychologique importante.

Ne plus tout à fait vivre

Qu’avec l’âge un couple passe progressivement de cinq rapports par semaine, à quatre puis à deux, voire un seul, peut se comprendre et s’admettre. Mais de un à zéro, impossible.» « Insupportable, psychologiquement » résume aussi sobrement que violemment Didier, aujourd’hui soulagé par la pose d’un implant pénien, quand on lui demande de qualifier la vie d’avant, où ni les traitements oraux, ni les piqûres « qui ne marchaient pas », ne permettaient à ce malade chronique de vivre une sexualité satisfaisante avec son épouse, Martine.

Vivre avec une dysfonction érectile, c’est tout simplement ne plus tout à fait vivre. « La santé sexuelle est une part essentielle de la qualité de vie. Et la sexualité touche à ce que nous avons de plus intime et de plus identitaire » explique le Dr Marie-Hélène Colson. « Si une femme peut digérer d’avoir une petite panne sexuelle de temps à autre, l’homme en est beaucoup plus profondément touché. Dans une société où le pouvoir féminin s’affirme, un homme doit être puissant : sinon, c’est une blessure».

Grande peur

Au-delà du symbolique, la faillite « mécanique » qui finit par interdire toute vie sexuelle, touche à sa qualité de vie toute entière. « Imaginez pour un homme qui vit avec un diabète, maladie chronique qui génère déjà toutes sortes de complications, poursuit la sexologue : il doit s’astreindre à un régime, se piquer régulièrement… Son quotidien est émaillé de contingences. Le jour où s’y ajoutent des difficultés d’érection, c’est la goutte d’eau. Son périmètre de vie rétrécit encore. Il le vit comme si tout s’effondrait. Au point que certains cessent même parfois de prendre leurs médicaments hypertenseurs, ayant lu sur la notice que cela peut provoquer des troubles de l’érection. »

La vie à deux s’en ressent forcément à la longue, même si la tendresse prend le pas, même quand la compagne se montre d’abord compréhensive. « Les patients nous disent : on est comme frère et sœur, ou des amis, mais on n’est plus un couple » résume le Dr Antoine Faix.

Cela s’accompagne parfois d’une grande peur : perdre sa partenaire. « Tous les hommes ne sont pas machos » sourit le médecin : « certains expriment en effet cette crainte, parce qu’ils ne peuvent plus lui apporter ce qu’ils craignent de la voir chercher ailleurs. » L’alchimie sensorielle qui unissait le couple se retrouve en effet comme prise dans la glace. « Elle est cassée. Comme je l’explique aux femmes, qui se contenteraient de rapports physiques plus tendres, et finissent par croire que leur compagnon les fuit, il faut comprendre que le problème sévère d’érection chez un homme modifie tout ; finit par bloquer toute possibilité de rapprochement des corps» détaille le Dr André Corman, sexologue à Toulouse.

Arrêter toute sexualité

Si l’homme en vient à éviter tout contact corporel, fut-il juste tendre, c’est pour ne pas risquer le désir, par peur de se trouver alors face à sa « faillite ». Dans cette glaciation sensorielle que le couple partage, l’homme « est, lui, dans un isolement total » souligne le sexologue toulousain. « A la différence des femmes qui n’hésitent pas à en parler entre elles, aujourd’hui comme il y a 25 ans, un homme ne parle jamais de ses déboires sexuels. Il se retrouve seul au monde. »

Dans l’arsenal des solutions qui peuvent être proposées aux hommes atteints de dysfonction érectile, les implants péniens (aussi appelés prothèses d’érection) ont un taux de satisfaction plus élevé que les traitements médicaux. Neuf patients sur dix jugent qu’ils leur permettent de retrouver une fonction érectile et une vie sexuelle satisfaisantes. Les traitements oraux-inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 -ou IPDE5- (Viagra, Cialis, Spedra et Levitra) ne sont, eux, jugés satisfaisants que par 51 % des patients. Les injections intra-caverneuses de prostaglandine- qui nécessitent une piqûre dans la verge 15 minutes avant rapport sexuel- par 40 % seulement : à long terme l’acceptabilité et l’observance de cette solution, pénible et douloureuse, se révèle médiocre(4).

Devoir aller « s’isoler dans sa salle de bain pour se piquer et attendre un quart d’heure une érection qui durera plus d’une heure » a de quoi calmer tout élan : «certains hommes en viennent à arrêter toute sexualité » souligne le Pr Stéphane Droupy. Les taux d’abandon sont d’ailleurs éloquents : jusqu’à 60 % pour les injections, et 30 %pour les traitements oraux, soit parce qu’ils ne se révèlent pas assez efficaces ou en raison d’effets secondaires.

700 implants péniens par an

A l’inverse, une récente étude rétrospective (5), portant sur 50 patients implantés de prothèses de nouvelle génération a montré un taux de satisfaction de 81%, plus élevé encore avec une prothèse de dernière génération à trois compartiments. Quatre patients sur cinq avaient un rapport sexuel au moins une fois par semaine et 84% se disent prêts à recommander l’intervention à un proche. Mieux ! Selon ces patients, plus de 80 % des partenaires étaient elles aussi satisfaites, comme Martine, et Josie, qui témoignent d’une sexualité « normale » et naturelle retrouvée depuis l’opération de leurs conjoints.

Malgré ses bons résultats, l’implant pénien reste étonnamment méconnu : des médecins, urologues y compris, et donc de leurs patients. « Je me souviens d’une émission médicale à la télévision, très sérieuse, consacrée à la dysfonction érectile : tout a été abordé, les fameuses petites pilules bleues et les autres, les injections. Je m’attendais à ce qu’ils évoquent aussi cette solution, dernière dans la chronologie du traitement mais certainement pas la dernière en efficacité. Pas un mot ! J’étais ulcéré » témoigne Jacques, qui a, lui, été opéré.

En 2011, une étude (6) estimait que la chirurgie représente vraisemblablement à peu près 1 % de la prise en charge de l’ensemble de patients souffrant de DE. Si le nombre augmente (il a doublé en dix ans), en France, aujourd’hui, il ne se pose encore que 700 implants péniens par an, à peu près autant qu’en Allemagne sans doute, mais rapporté à la population, 5 à 10 fois moins qu’aux Etats-Unis, déplore Antoine Faix. « Là-bas, on dit d’emblée aux patients qui doivent subir une prostatectomie totale pour soigner un cancer : si vous n’avez pas récupéré votre capacité d’érection dans un an, on vous met une prothèse » confirme le Pr Droupy.

Fonctionnel

« Alors qu’il faudrait donner une chance aux médecins et à leurs patients de savoir que ça existe, les praticiens sont à la fois mal informés et pas assez formés » analyse le professeur d’urologie. D’où la question : Les implants péniens sont-ils le dernier tabou au pays de l’amour ? Il le constate, en cours à ses futurs confrères : peu de temps est globalement consacré à la DE et lorsque l’on évoque la prothèse, « beaucoup d’étudiants en captent juste l’idée rapide d’un truc rigolo. »

Quant aux généralistes, s’ils en ont entendu parler, ils ont souvent cette idée fausse que c’est de la chirurgie esthétique, « alors qu’on est dans le fonctionnel : il ne s’agit pas d’allonger la verge, mais de rétablir sa capacité à durcir » insiste le Dr Antoine Faix. Quant aux spécialistes, parmi les urologues, peu vont sur ce terrain. Sur les quelque 1 200 urologues en France, «150 seulement pratiquent cette chirurgie, comptabilise le Pr Droupy. Et treize seulement posent actuellement plus de dix implants par an», avec une répartition territoriale d’une effrayante inégalité : plus de la moitié de ces chirurgiens se concentrent dans trois régions (Ile de France, Languedoc et Rhône-Alpes).

Diplôme universitaire

L’histoire a sans doute son poids dans cette timidité générale, fait observer le Dr André Corman. «J’ai moi même changé d’avis, après avoir eu longtemps une mauvaise opinion des implants. Je me souvenais des premiers, qui étaient alors le seul traitement de la dysfonction érectile. Les prothèses étaient beaucoup moins évoluées, on en posait à des hommes jeunes avec des indications bâclées et une technique calamiteuse. »

Nombre d’urologues, dont la plupart sont âgés de plus de 45 ans doivent encore avoir ce souvenir. «Puis on a découvert les injections en 1982 avant que n’arrive le Viagra en 1997 aux USA, présenté comme la pilule miracle. A partir de là, il ne s’en est plus posé, poursuit le sexologue. Jusqu’à ce qu’on voie revenir les échecs de ces approches médicales et que l’on se trouve aujourd’hui devant une population de patients qui n’y répondent pas. » La nouvelle génération de médecins tarde pourtant à s’y mettre. Malgré la création, en 2009 d’un diplôme interuniversitaire, qui forme une douzaine d’urologues à cette chirurgie tous les deux ans, « peu posent effectivement des implants ensuite » regrette Stéphane Droupy.

(1)Dyer K.das Nair Why don’t healthcare professionals talk about sex ? A systematic review of re-cent qualitative studies conducted in the United Kingdom. J Sex.Med 2013; 10(11):2658-70.

(2) Grandmottet G.Enquête sur l’impact de la formation des médecins en France sur leur perception de la sexualité de spatients et leur capacité à répondre à une demande concernant un trouble sexuel. mémoire de DIU de sexologie. Lyon 2015.

(3) Zeler A.Troadec.C. Ressenti des patients lorsque la sexualité est abordée par un médecin géné-raliste : étude qualitative sur 96 patients adultes du Languedoc-Roussillon. Sexologies 2017/.

(4) Weiss, Badlani et al. 1994; Kim, Lee et al. 1997; de la Taille, Delmas et al. 1999.

(5) Andrianne R. Traiter la dysfonctionnement érectile avec l’implant pénien. Louvain Med. 2016;135(8):527-33.

(6) Montai gne O. La place de la chirurgie dans la dysfonction érectile. Mt Médecine de la Reproduction Gynécologie Endocrinologie 2011 ; 13 (supplément 1) : 50-7 doi :10.1684/mte.2011.0333.

Danc cette vidéo le témoignage de deux hommes et de leurs compagnes qui ont souhaité partager leur expérience, afin de combattre idées reçues et manque de visibilité de cette solution qui leur a permis de sortir d'une impasse thérapeutique et de retrouver une sexualité satisfaisante..."Comme avant". Cliquez ici