Le développement des structures d’HAD (Hospitalisation à domicile), opéré tardivement en France malgré la volonté affichée par les pouvoirs publics depuis 2000, a enregistré une évidente montée en puissance durant les 4 dernières années. Et 2009 pourrait marquer le véritable départ de ce que l’article 1er du projet de loi HPST ne considère plus désormais comme une “alternative à l’hospitalisation” mais bien comme une “réelle modalité de soins”. Un interlocuteur d’avenir que la visite médicale doit d’autant plus apprendre à connaître.
L’hospitalisation à domicile est une offre de soins moderne, humaine, professionnelle, économique. Le progrès de la science, le vieillissement de la population, un contexte financier incertain et difficile sont autant de facteurs favorables à son développement”, déclarait récemment le Dr Elisabeth Hubert, ancien ministre de la Santé, aujourd’hui présidente de la Fnehad (Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile) en relevant les avancées significatives apportées par le projet de loi HPST (voir encadré). À commencer par l’inscription dans le texte que “les missions des établissements de santé peuvent s’exercer tant en hébergement qu’au domicile du malade”. Cela revient, poursuivait-elle, “à reconnaître la place de l’HAD comme une offre de soins à part entière au même titre que l’hospitalisation conventionnelle ou la pratique ambulatoire”. La modalité a de fait pour avantage de sécuriser l’HAD sur le plan juridique en lui donnant une assise législative.
Des patients de tous âges
Selon la définition officielle, l’HAD a pour vocation la prise en charge, sur leur lieu de vie, de malades, de la naissance à la fin de vie, atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques et nécessitant des soins médicaux et paramédicaux coordonnés qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé. De “vocation généraliste et polyvalente, elle a pour objectif de raccourcir, de retarder ou d’éviter l’hospitalisation en service de soins aigus ou de soins de suite et réadaptation, lorsque la prise en charge à domicile est possible”.
Elle se développe rapidement depuis quelques années, encouragée par le gouvernement afin d’adapter le système de soins aux besoins croissants d’une population vieillissante. Après l’assouplissement des conditions réglementaires d’ouverture des structures et la levée des freins tarifaires, l’HAD est désormais inscrite comme volet obligatoire des schémas régionaux d’organisation sanitaire de troisième génération (SROS III), la rendant plus visible dans le système de santé et sur l’ensemble du territoire.
Ainsi, la capacité totale en places d’HAD a été multipliée par 1,7 en 6 ans : en 2006, 164 structures ont offert près de 6700 places installées (contre 3900 en 2000) et produit près de 85000 séjours en France métropolitaine. Ces structures (229 à ce jour) se répartissent pour la quasi-totalité entre le secteur public et le secteur privé à but non lucratif, essentiellement associatif : à titre d’exemple, en 2007 on comptait 94 établissements publics (près de 648000 journées), 76 établissements privés à but non lucratif (plus de 850000 journées), 20 établissements privés à but lucratif (plus de 135000 journées) et 18 établissements “participant au service public hospitalier” (près de 795000 journées).
En 2007, plus de 2,4 millions de journées d’hospitalisation à domicile ont ainsi été réalisées en France métropolitaine. Les patients pris en charge, de tous âges, sont surtout des hommes plutôt âgés et des jeunes mères qui répondent à des situations cliniques très diverses (30% sont moyennement à fortement dépendants). Les soins palliatifs, de cancérologie et de périnatalité, sont les principaux motifs d’admission. Dès lors, grâce à cette prise en charge, une hospitalisation en établissement de santé a été raccourcie pour un patient sur 3 et évitée pour un patient sur 3 également.
Malgré cet essor, constate la lettre Questions d’économie de la santé, dans son numéro 140 de mars dernier, “l’offre reste marginale dans notre système de soins. Ce qui lui réserve encore un important potentiel de développement. Les efforts entrepris doivent se poursuivre pour atteindre l’objectif gouvernemental annoncé de 15000 places d’HAD installées à l’horizon 2010, soit un déploiement de plus de 11000 places en 10 ans”.
65% suite à une hospitalisation classique
L’HAD est proposée sur prescription médicale, pour une durée limitée, mais renouvelable dans certaines situations cliniques, parfois pour une durée indéterminée à l’avance. Dans 9 cas sur 10, c’est un médecin hospitalier qui la prescrit à la suite d’une hospitalisation, d’une consultation hospitalière ou d’un passage aux urgences. Un médecin libéral, et notamment le médecin traitant, peut également prescrire une HAD lors d’une consultation ou d’une visite à domicile, “mais, constate-t-on sur le terrain, probablement faute de connaissances sur le fonctionnement de ce mode d’hospitalisation et sur l’existence de structures d’HAD sur leur territoire de santé, ces prescripteurs potentiels restent minoritaires”.
Une fois l’autorisation accordée par l’ARH (Agence régionale d’hospitalisation), sur présentation de dossier, le souci d’une structure HAD “est effectivement de se faire connaître des prescripteurs, souligne-t-on à la Fnehad. On doit trouver des médecins coordonnateurs –ce qui n’est pas toujours évident selon les régions au vu de l’état de la démographie médicale-, ainsi que des infirmières, des aides-soignantes, mettre en place un Clin (Comité de lutte contre les infections nosocomiales), enfin entreprendre un travail de relation avec les hôpitaux, les médecins traitants, tous 2 prescripteurs, et les pharmaciens. On fait appel à tous les intervenants possibles, dans l’intérêt du patient dont on peut être éloigné. Il faut souvent être réactif”.
En 2006, 3 patients sur 5 étaient admis en HAD à la suite d’une hospitalisation classique dans un établissement de santé (59%), essentiellement dans un établissement de court séjour (56%), tandis que 2 patients sur 5 étaient à leur domicile avant leur admission (41%).
Avec 65% de patients concernés, le maintien à domicile est l’issue la plus fréquente d’une prise en charge en HAD, contre 29% de patients (ré)hospitalisés dans un établissement d’hospitalisation classique.
Les décrets du 2 octobre 1992 précisent que l’hospitalisation préalable d’un patient n’est plus une condition nécessaire pour accéder à l’HAD et les médecins libéraux peuvent désormais la prescrire directement.
“Ne pas oublier l’HAD”
L’HAD se positionne donc à la fois comme un maillon dans la chaîne des soins du patient et comme l’un des éléments du réseau dans lequel elle s’organise : en amont comme en aval, elle s’articule avec des structures telles que les autres établissements de santé, les Services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et de Maintien à domicile (MAD), mais aussi avec les professionnels de santé libéraux intervenant en ville. En 2006, peu de transferts ont eu lieu entre HAD et Ssiad : seuls 0,5% des patients admis en HAD ont été adressés par un Ssiad et 2% orientés vers ce type de soins à l’issue de l’HAD. “Ce faible passage des patients, dans les 2 sens, souligne la lettre Questions d’économie de la santé, est le reflet de l’existence d’un hiatus entre ces deux types de soins qui diffèrent selon la lourdeur et la technicité des actes : les prestations sont plus intenses et complexes en HAD et les Ssiad ne couvrent pas la globalité de la prise en charge”.
A l’évidence, tout confirme la vocation de l’HAD à être une offre de soins généraliste et polyvalente. Nous ne sommes vraisemblablement qu’au début d’un essor que nous suivrons et dont la visite médicale doit prendre aujourd’hui la mesure.
Mais beaucoup reste encore à faire. Ainsi comme mettait en garde récemment Elisabeth Hubert, “ il importe d’éviter que la constitution des communautés hospitalières de territoire ne conduisent à une planification excessive et oublient des acteurs déjà présents comme les HAD. Etre obligé de travailler avec tous les acteurs et établissements d’un territoire ne signifie pas pour autant intégrer une communauté hospitalière ou se fondre dans un GCS (Groupement de coopération sanitaire).
De même, il ne faudrait pas que la constitution des maisons de santé ou pôles de santé et l’institution d’une meilleure coordination entre professionnels libéraux à laquelle elles vont normalement conduire apparaissent comme un substitut à moindre prix de l’HAD.
Pôles de santé et HAD devront travailler ensemble, voire partager parfois les mêmes bâtiments, mais leur positionnement dans la chaîne de soins est bien distinct car ils ne sont pas appelés à intervenir au même niveau de gravité de la maladie et ne justifient pas le même engagement de moyens”.
L’AP-HP, depuis plus de 50 ans
Créée en… 1957, l'HAD de l'AP-HP (Assistance publique-hôpitaux de Paris), présente dans tous les hôpitaux de l'AP-HP et dans certains établissements hors AP-HP avec lesquels elle a passé une conventio
(Montreuil, Le Raincy, Neuilly-Sur-Seine, Rueil-Malmaison, Hôpitaux militaires -Val-de-Grâce, Bégin, Percy-, Institut de Puériculture de Paris, bd Brune…), “permet d'assurer au domicile du malade, pour une durée limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés entre le service hospitalier, le médecin traitant et tous les professionnels de santé de ville nécessaires à une prise en charge de qualité du malade”.
L'admission, proposée sur prescription médicale écrite du médecin -hospitalier ou traitant- avec l'accord du malade et/ou de son entourage,
est prononcée sur la base d'un projet thérapeutique, après l'évaluation des soins et la faisabilité de la prise en charge au domicile, sur avis favorable du médecin coordonnateur de l'HAD.
Les modalités de prise en charge sont identiques à celles des hôpitaux publics, soumises aux mêmes conditions, administratives et financière, en dehors du forfait journalier. Les soins assurés concernent tous les types de pathologies, sauf la psychiatrie, notamment les pathologies lourdes (cancérologie/hématologie, cardiovasculaire, neurologie, mucoviscidose/infections respiratoires, sida/maladies infectieuses…) :
chimiothérapie, antibiothérapie, analgésie, alimentation parentérale, pansements de tous types, suivi d'essais thérapeutiques, surveillance post chirurgicale, suivi de grossesses à risque, suites de couches, éducation, ergothérapie, rééducation fonctionnelle, assistance respiratoire, essai de réinsertion au domicile, transfusion, accompagnement de fin de vie.
En chiffres, cela représente 1000 malades/jour (820 malades en HAD traditionnelle, et 180 malades en Nutrition parentérale à domicile)
610 professionnels HAD, 250 véhicules (+1 million de km/an).
Les grandes avancées selon la Fnehad
La Fnehad (Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile) soutient le projet de loi HPST, et ce pour 3 grandes raisons : “la démarche est ambitieuse, et s’intéresse aussi bien à l’hôpital qu’à l’ambulatoire, elle s’inscrit délibérément dans le sens de l’efficience en s’attaquant aux maux de notre organisation actuelle, enfin, qualité majeure, ce texte se préoccupe des malades, de celles et ceux qui devraient être l’unique objet de notre attention et qui malheureusement sont parfois les oubliés de textes trop centrés sur les systèmes et les outils”. La Fédération souligne ainsi certaines avancées, notamment l’article L.625-2 du Code de la santé publique visant à reconnaître les spécificités de l’HAD et à en protéger l’appellation, “parce qu’elle ne saurait être galvaudée et utilisée à mauvais escient pour des activités qui ne sont pas de l’hospitalisation à domicile mais de simples prestations de service”. Ou encore les articles, ayant vocation à assouplir la gestion du médicament, qui permettent aux établissements d’HAD, titulaires d’une pharmacie à usage intérieur, de s’approvisionner auprès des pharmacies d’officine, dans certaines conditions définies par voie réglementaire et, aux établissements ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur, de s’approvisionner en médicaments de la réserve hospitalière auprès des établissements de santé titulaires d’une pharmacie à usage intérieur.
La Fnehad émet par ailleurs certains “souhaits” concernant la collaboration de médecins “extérieurs” à la structure HAD :
• permettre d’inclure dans les commissions médicales des établissements les médecins traitants, “garants, avec les médecins coordonnateurs, du début à la fin de la prise en charge, de la qualité de l’information concernant le malade, de son état de santé et de son traitement” ;
• permettre d’associer les médecins traitants aux conférences médicales “dont ils sont des collaborateurs occasionnels, d’autant plus que ces dernières voient leurs compétences en matière de gestion de la qualité et des pratiques professionnelles renforcées” ;
• exclure du versement de la redevance prévue par les textes les professionnels de santé libéraux intervenant dans le cadre de leur activité HAD au risque de remettre en cause leur collaboration ;
• autoriser les établissements d’HAD à accueillir des internes en médecine générale car “l’insuffisance du nombre de médecins et l’effet négatif de cette situation sur l’accès aux soins de premier recours peuvent se révéler un handicap pour un fonctionnement harmonieux des établissements d’HAD” ;
• faire de l’HAD un terrain d’expérimentation dans le champ des coopérations entre professionnels de santé. La transposition au domicile de technique éprouvées à l’hôpital pour soulager la douleur des patients est indispensable. Or, souligne la Fnehad, “cela n’est pas envisageable en l’état actuel du droit qui interdit à certains professionnels de santé paramédicaux de réaliser certains actes sans que l’intervention d’un médecin soit possible à tout moment”. On pourrait dès lors envisager une “démarche de cosanté” ;
• reconnaître l’éducation thérapeutique comme une spécificité de l’HAD. Celle-ci “apparaît très clairement en matière d’éducation thérapeutique comme un secteur innovant. Elle est un moment privilégié pour l’assurer” ;
• enfin identifier la spécificité de l’HAD dans les territoires de santé, afin de “mieux articuler l’hôpital avec l’extra-hospitalier” et de “garantir un lien très étroit tant avec les établissements de santé, que les établissements médicaux sociaux et que l’offre de premier recours (maisons médicales et centres de santé)”.
