La déprescription, nouveau terrain de conquête des pharmaciens

Par Stéphane de Vendeuvre -  Co-fondateur de Théragora

Théragora - www.theragora.fr

Le 12 juin, Pharma Système Qualité a réuni l’assurance maladie, l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), la CVAO (coopération pour la valorisation de l'acte officinal), un expert-comptable et un économiste pour débattre d'un sujet devenu stratégique : la déprescription. Cet acte médical, aujourd’hui présenté comme une priorité nationale, pose question à la fois quant à la sécurité des patients et sur la place du pharmacien dans la décision thérapeutique. Avec, en ligne de mire, la nécessité de réfléchir à un nouveau modèle économique pour les officines.

Longtemps, la performance d'une officine s'est mesurée au nombre de boîtes délivrées. Aujourd'hui, une autre logique s'impose progressivement. Face au vieillissement de la population, à l'explosion des maladies chroniques et à l'accumulation des prescriptions, une question gagne du terrain : ne faudrait-il pas arrêter certains médicaments pour mieux soigner ?

Derrière cette interrogation se joue bien davantage qu'une simple révision d'ordonnance. C’est la question de la déprescription qui est posée. « Cet arrêt planifié, voire cette réduction de dose ou la substitution d'un médicament dont la balance bénéfices/risques est devenue défavorable pour le patient, ou dont le maintien n'est plus justifié au regard de ses objectifs thérapeutiques » comme l’a défini Mehdi Benkebil, directeur de la surveillance des produits de santé à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, est en effet devenue à la fois un enjeu de santé publique et un terrain de redéfinition du rôle du pharmacien.

Le médicament sous réévaluation

Et pour cause ! La moitié des plus de 65 ans prennent plus de cinq médicaments par jour. Un quart des plus de 75 ans en prennent même dix ou davantage. Chaque année, la polymédication est associée à des centaines de milliers d'événements indésirables et à des hospitalisations évitables.

Or dans le même temps, le déficit de l'Assurance maladie a dépassé 21 milliards d'euros en 2025 tandis que les dépenses de médicaments ont progressé de plus de 23 %. Le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie estime ainsi à près de deux milliards d'euros les économies potentiellement mobilisables en officine.

Consultation longue de déprescription et bilan partagé de médication

Sophie Kelley, responsable du département des produits de santé à la CNAM (caisse nationale d’assurance maladie) considère néanmoins que la déprescription ne doit pas être appréhendée sous le seul angle financier. Selon cette médecin de santé publique, « trois dynamiques convergentes ont placé la déprescription au centre de l'actualité sanitaire et économique ». Le poids de l’iatrogénie médicamenteuse - avec plus de 8 % des hospitalisations en France qui seraient imputables aux effets indésirables des médicaments, selon l’étude Iatrostat- impose ainsi « une approche sanitaire de la question car nous sommes aujourd'hui sur un enjeu de santé publique » a-t-elle expliqué ».

Le déficit de la branche maladie (-13,8 milliards d’euros en 2024) avec des perspectives dégradées jusqu’en 2028 et 425M€ d’économies ciblées par la CNAM sur les médicaments en 2025, dont 90 millions d’euros par la déprescription, « implique aussi une réflexion Budgétaire ». Enfin la convention médicale 2024-2029 qui prévoit une consultation longue de déprescription à 60 € pour les patients de plus de 80 ans, ayant dix médicaments minimum prescrits, et la convention pharmaceutique qui prévoit un bilan partagé de médication (BPM) réalisé par le pharmacien obligent à réfléchir au sujet d’un point de vue professionnel.

Quelque 130 000 hospitalisations par an dues à la iatrogénie

Car la déprescription se retrouve désormais dans les textes conventionnels. L'article 63 de la Convention médicale associe une partie de la rémunération des médecins à la déprescription des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), tandis que l'article 78-1 crée une consultation longue dédiée aux patients polymédiqués de plus de 80 ans. La déprescription n'est donc plus seulement portée par quelques professionnels convaincus. Elle s'inscrit progressivement dans les outils de régulation et de financement du système de santé.

« La déprescription, est un moment où le professionnel de santé se doit de réévaluer le bénéfice d'un médicament pour un patient », a d’ailleurs rappelé Yannick Neuder, député de l'Isère et ancien ministre de la Santé. D’autant que « 40 % des patients de plus de 75 ans » seraient confrontés à des problématiques liées au médicament et que la iatrogénie engendrerait 130 000 hospitalisations par an » a-t-il rappelé.

Un processus sécurisé en vigueur dans nombre de pays anglo-saxons

D’ailleurs, les données de pharmacovigilance convergent. Une étude du réseau des centres régionaux de pharmacovigilance a montré que 16 % des hospitalisations étudiées étaient liées à des effets indésirables médicamenteux évitables. Le coût est estimé à plus de 150 millions d'euros tandis qu'environ 2 800 décès par an seraient associés à ces situations. « On voit bien que l'enjeu de santé publique est assez important », a souligné Mehdi Benkebil.

La déprescription n'est pourtant pas née avec les débats actuels sur la polymédication. « On a tendance à penser que la déprescription est un sujet nouveau alors que ce processus sécurisé initié par le médecin fait l’objet de nombreuses études dans beaucoup de pays anglo-saxons tels que le Canada, les États-Unis et le Royaume Uni », a encore expliqué Mehdi Benkebil.

Bataille de la légitimité

En France, l'Assurance maladie mise notamment sur le binôme médecin-pharmacien pour faire progresser la déprescription. Au premier d’identifier le patient et au second d’analyser les traitements dans le cadre d’un entretien approfondi, puis d’alerter le médecin afin qu’il décide des éventuelles adaptations. Mais ce processus chronophage peine à séduire les pharmaciens. Pour preuve, « seules 4 000 réalisent aujourd'hui ces bilans, soit 20 % du réseau, alors même que les supports ont été simplifiés et que les outils ont été numérisés ».

La raison ? Derrière ces difficultés se cacherait aussi une question de reconnaissance professionnelle. « Il est important que les pharmaciens se sentent éthiques, utiles et légitime», explique Sophie Kelley. Un avis partagé par Mehdi Benkebil qui considère « le pharmacien comme le garant de la déprescription et qu’en l’absence de frein juridique, c'est aujourd'hui une question de culture. » D’autant que longtemps cantonné à la délivrance des traitements, les pharmaciens revendiquent désormais une place dans leur réévaluation.

... ou répartition des compétences ?

Sur le terrain, cette ambition se heurte toutefois à plusieurs limites. Valentin Legrand-Sourdillon, président de la CVAO (Coopération pour la valorisation de l'acte officinal), décrit une réalité familière à de nombreux pharmaciens. Repérer un traitement problématique n'est souvent que la première étape. « On a un diplôme, on a une connaissance, mais on ne peut pas modifier la prescription sans l'accord du médecin », rappelle-t-il. Dans certains cas, la coordination devient elle-même un obstacle. « Parfois, il est dans un bunker et on ne peut pas le contacter. » Même les outils numériques ne répondent pas toujours aux attentes. « Le DMP n'est pas encore assez opérationnel à mon goût », estime-t-il.

Dans l’auditoire, Jean-Michel Mrozovski, pharmacien et président d'honneur de la CVAO, s'est interrogé sur les critères utilisés pour évaluer un traitement. « Le sujet, c'est qui évalue quoi ? Quels sont les critères ? » a-t-il demandé. Car l’analyse du médecin reposera sur l'équilibrage du traitement ; alors que le pharmacien n'a pas la même vision. Dans leur réponse les intervenants ont insisté sur une répartition des compétences devenue largement consensuelle : « au médecin l'évaluation clinique et au pharmacien, l'évaluation pharmacologique. »

Rééquilibrage plutôt que déprescription

Thomas Morgenroth, agrégé d'économie, docteur en droit et docteur en pharmacie, enseignant à l'université de Strasbourg, propose toutefois une lecture plus large de l'exercice. Pour lui, la déprescription correspond au « fait de supprimer un médicament jugé inapproprié ». Un acte qu'il qualifie à la fois de médical et de pharmaceutique. Conséquence directe, explique-t-il, « la responsabilité tant du médecin que du pharmacien pourra être engagée ».

L'universitaire préfère d'ailleurs parler de « rééquilibrage » plutôt que de déprescription. Derrière cette nuance se dessine une vision plus globale du traitement. Il ne s'agit pas seulement de retirer des médicaments, mais de réévaluer l'ensemble de la stratégie thérapeutique afin de rechercher le meilleur équilibre possible pour le patient. Cette approche élargit encore le rôle du pharmacien, désormais appelé à contribuer non seulement à la sécurisation des prescriptions mais aussi à leur réévaluation régulière aux côtés du médecin.

Acte à la fois médical et pharmaceutique

Une évolution d’autant plus nécessaire qu’« à l’heure actuelle, le premier déprescripteur c'est le patient lorsqu’il ne prend pas le médicament », ajoute encore Thomas Morgenroth. Une réalité bien connue des professionnels, puisque certains patients modifient ou interrompent leurs traitements sans en informer leur médecin ou leur pharmacien. Thomas Morgenroth préfère donc parler de « rééquilibrage » plutôt que de déprescription.

Pour lui, il s'agit en effet de « supprimer un médicament jugé inapproprié ». Un acte à la fois médical et pharmaceutique qui engagerait « la responsabilité du médecin comme celle du pharmacien ». Cette logique est d’ailleurs au cœur d'IATROPREV, un programme associant médecins généralistes, pharmaciens d'officine, pharmaciens hospitaliers et gériatres autour de patients âgés polymédiqués.

Frein organisationnel

Plus de 400 patients ont ainsi été suivis et 4 689 révisions thérapeutiques ont été réalisées. « Quatre traitements en moyenne ont été ajoutés ou introduits, quatre ont été arrêtés en même temps », précise-t-il. Selon une étude menée par la Caisse nationale de l'Assurance maladie, cette prise en charge aurait réduit de moitié le risque d'hospitalisation dans les six mois suivant l'intervention.

Pour Thomas Morgenroth, le principal frein n'est donc pas financier mais organisationnel. Une enquête menée auprès des pharmaciens montre que la première difficulté concerne les échanges avec les médecins. « Ce qui arrive toujours en premier, c'est : comment je vais faire avec le médecin ? Comment on va échanger ? Comment ça va se mettre en place ? » Le constat se retrouve dans IATROPREV, où 85 % des pharmaciens sollicités ont accepté de participer au dispositif contre 65 % des médecins.

La méthode repose pourtant sur un principe simple : réunir pendant une quinzaine de minutes le médecin généraliste, le pharmacien d'officine, le pharmacien hospitalier et le gériatre autour d'un même patient. « La force d'IATROPREV, c'est de mettre autour de la table les quatre personnes », souligne-t-il. « La question, c'est la coordination, au final. Comment arrive-t-on à mettre les gens ensemble, à les faire dialoguer ? » Pour gagner en confiance entre professionnels, conclut-il, « il faut se parler et se voir ».

Transformer le modèle de rémunération des officines

La déprescription agit aussi comme un révélateur des mutations économiques qui traversent les officines. Comment encourager des structures historiquement rémunérées sur les volumes délivrés à contribuer à leur réduction ? « C'est complètement indispensable, parce que si on corrèle la rémunération à la dispensation de médicaments, nous allons être tentés de vendre des médicaments », affirme Valentin Legrand-Sourdillon. Avant d’ajouter : « Tout ça, c'est un système de volume qui n'est pas tenable. »

Cette analyse fait directement écho aux conclusions du rapport conjoint de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Inspection générale des finances (IGF). Les deux entités plaident pour une rémunération davantage fondée sur les missions réalisées que sur les volumes dispensés. Le rapport considère que la transformation du modèle officinal constitue l'une des conditions du développement des nouvelles missions des pharmaciens, parmi lesquelles la prévention, l'accompagnement des patients et la réévaluation des traitements occupent une place croissante.

Honoraires insuffisamment valorisés

Cette transformation est pourtant déjà engagée. « L'autre mode de rémunération qui devient maintenant majoritaire dans la marge nette du pharmacien, c'est la rémunération au forfait avec les honoraires de dispensation », observe Olivier Deletoile, expert-comptable spécialisé dans le secteur officinal.

Là où Valentin Legrand-Sourdillon appelle à accélérer la mutation, Olivier Deletoile constate qu'elle est déjà à l'œuvre. Tous deux convergent néanmoins sur un point essentiel. La valeur du pharmacien ne peut plus reposer uniquement sur le nombre de boîtes délivrées. L'accompagnement des patients, les nouvelles missions de santé publique, les bilans de médication et l'expertise clinique occupent une place croissante dans l'activité officinale.

Or ces honoraires, qui participent de plus en plus à l'économie de l'officine, ne sont pas suffisamment valorisés pour compenser les pertes liées à la baisse de la marge. Et Olivier Deletoile d’expliquer : « L’économie de l’officine est une baignoire qui se remplit (mesures favorables) et se vide en même temps (mesures défavorables) ; or les pharmaciens participent à la maitrise des dépenses de santé mais sont trop peu rémunérés pour leurs actes de préventions. »

Réévaluer l'utilité d'un médicament

Derrière les questions de rémunération se dessine également un enjeu plus discret mais de plus en plus présent dans les réflexions du secteur. Chaque traitement inutile représente des ressources mobilisées sans bénéfice pour le patient, des boîtes qui ne seront jamais consommées ou des médicaments qui finiront détruits. Dans un contexte marqué par les tensions d'approvisionnement et les interrogations croissantes sur l'empreinte environnementale du système de santé, le juste usage du médicament apparaît aussi comme un levier de sobriété.

La déprescription dépasse désormais la seule question du médicament. Elle interroge sur la manière dont le système de santé utilise ses ressources, organise les soins et reconnaît l'expertise des professionnels. « Je considère que le pharmacien est le garant de la déprescription », affirme Mehdi Benkebil. Derrière cette formule se joue l'avenir du métier. Longtemps rémunéré pour délivrer des médicaments, le pharmacien cherche désormais à faire reconnaître sa capacité à en réévaluer l'utilité. La déprescription n'est alors plus seulement une question de traitements. Elle devient un révélateur de la profonde évolution du métier officinal.