Des ordonnances pertinentes mais pas de boîtes en moins pour le HCSP

Par Stéphane de Vendeuvre -  Co-fondateur de Théragora

Théragora - www.theragora.fr

Mercredi 28 octobre, le Haut Conseil de la santé publique a présenté aux sénateurs son rapport sur la iatrogénie médicamenteuse. Un mot y revient en boucle : la pertinence. Ni les logiciels d'aide à la prescription ni l'IA ne la garantiront. Et la déprescription réserve ses propres pièges.

« Pertinence, pertinence, pertinence », martèle la professeure Stéphanie Gentile. Trois fois le même mot, répété comme une posologie à suivre à la lettre. Ce mercredi 28 octobre, au Palais du Luxembourg, la professeure de santé publique, responsable du service d'évaluation médicale de l'Assistance publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM), défend devant la commission des affaires sociales du Sénat le rapport du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) sur la iatrogénie médicamenteuse.

À ses côtés, la pharmacologue Joëlle Micallef, d'Aix-Marseille Université. Pas question pour autant de jeter l'opprobre sur les prescripteurs. « Ce n'est ni toujours une faute, ni toujours évitable, et tout médicament a des risques », pose-t-elle d'emblée, rappelant que la iatrogénie englobe aussi bien l'effet indésirable survenu malgré un bon usage que l'erreur ou l'usage inadapté.

 

Neuf recommandations

Les chiffres d'Iatrostat, enquête menée dans les services de médecine des hôpitaux publics, ont pourtant de quoi refroidir. « Cette étude avait estimé à environ 212 500  les hospitalisations par an, suite à un effet indésirable médicamenteux, soit environ 8,5 % des admissions. Un mois après, 1,3 % des patients étaient décédés, soit à peu près 2 750, le chiffre de votre saisine », poursuit-elle. Aussitôt, elle désamorce l'effet de sidération. « C'est une mortalité observée qui n'était pas entièrement imputable aux médicaments », tempère la spécialiste.

Le document, commandé le 20 janvier et validé le 12 juin, a patienté le temps du renouvellement sénatorial de septembre. Un groupe de douze membres, dont un représentant des usagers, l'a bouclé en moins de cinq mois. « Nous avons convenu avec un représentant de votre commission de faire une analyse sur les connaissances, sur les dispositifs existants plutôt que de conduire une nouvelle enquête », explique Stéphanie Gentile.

Neuf recommandations en sortent, sans la moindre structure supplémentaire. Face aux deux expertes, des élus confessent ne pas avoir tout lu. « Un rapport qu'on n'a pas eu le temps de creuser au fond, parce qu'on a un petit peu de boulot en ce moment », glisse Jean-François Rapin, sénateur LR du Pas-de-Calais et médecin généraliste.

 

Ni faute ni fatalité

La part évitable, elle, se révèle mince. « Parmi les cas qui ont pu être évalués, 84 % étaient non évitables et seulement 4,8 % totalement évitables», détaille Stéphanie Gentile. Les anticancéreux et les antithrombotiques, prescrits à bon escient, figurent en tête des produits en cause.
Chez les élus, le chiffre surprend.

En additionnant les cas partiellement et totalement évitables, Laurent Castillo, sénateur UDR des Alpes-Maritimes et chirurgien ORL, arrive à 15% à peine. « Pour le prescripteur que je suis, cela a été une surprise », reconnaît-il. Le HCSP trace pourtant une ligne rouge. « Faire prendre un médicament qui n'a pas de bénéfice pour le patient et qui engendre des risques, c'est ça qui est inacceptable », insiste Stéphanie Gentile.

 

Un circuit en miettes

Pour juger du bénéfice, encore faudrait-il savoir quels médicaments un malade prend vraiment. Sur ce terrain, le rapport dresse un tableau sans fard. « Ce qui est prescrit n'est pas toujours ce qui est délivré, ni ce qui est réellement pris », résume Stéphanie Gentile. Le médecin traitant n'accède pas au dossier pharmaceutique depuis son logiciel. Le pharmacien ignore souvent le diagnostic. Le patient pioche dans son armoire à pharmacie et interrompt parfois son traitement sans prévenir. « Aucun acteur ne dispose seul d'une vision complète », constate-t-elle. Le cloisonnement vaut à l'hôpital comme en ville, et plus encore dans les Ehpad, où les intervenants se multiplient.

En dix ans, l'équation s'est corsée. Les accès précoces ouvrent le marché à des innovations dont les effets indésirables restent mal connus. Les pénuries imposent des substitutions mal maîtrisées. La population vieillit, les ordonnances s'allongent, la désinformation gagne du terrain et la prescription s'ouvre à de nouveaux professionnels.

Le rapport pointe enfin un trou noir : 15 % des boîtes sont prises hors prescription, invisibles dans le dossier pharmaceutique comme dans les bases de remboursement. « Ça, c'est un angle mort », alerte Stéphanie Gentile. Chaque déremboursement l'élargit, selon elle. Les compléments alimentaires, laissés hors champ au même titre que les dommages liés à un traitement manquant, interagissent eux aussi avec les médicaments.

 

Alertes contournées

Face à ce brouillard, plusieurs élus regardent du côté des logiciels d'aide à la prescription (LAP) et à la dispensation (LAD). « On sent poindre peut-être une forme de déresponsabilisation du professionnel de santé », s'inquiète Jean-François Rapin. Le généraliste en a pourtant utilisé, et leur reconnaît une vertu. « Ça nous remet quelquefois sur le droit chemin », admet-il.

La réponse du HCSP refroidit l'enthousiasme. Ces outils repèrent une interaction ou une erreur de dose, mais ignorent souvent l'indication et les médicaments réellement avalés. Leurs alertes, trop nombreuses, finissent contournées, et aucune donnée chiffrée n'établit leur bénéfice clinique. « La conformité d'une ordonnance ne garantit pas la pertinence », assène Stéphanie Gentile.

 

Détection des signaux parl'intelligence artificielle

Le rapport les classe en prévention secondaire, aux côtés de la conciliation médicamenteuse à l'hôpital et des bilans de médication en officine. « Ça reste une petite barrière de prévention », souligne-t-elle, à condition d'une mise à jour régulière. Chez la personne âgée, l'anticoagulant cumule les deux visages, produit très à risque et rempart souvent indispensable contre l'AVC. « Ce ne sont pas elles qui vont avoir le raisonnement clinique », prévient-elle.

Quant à l'intelligence artificielle, elle sort du champ du rapport, et l'Agence européenne du médicament planche déjà sur le sujet. « Moi, je n'ai aucune prétention à dire ce que l'IA pourrait faire », concède la professeure marseillaise, qui lui prête tout au plus un rôle dans la détection des signaux. Plus concrète, Joëlle Micallef cite des travaux menés à Toulouse. Des patients s'en servent déjà pour diagnostiquer eux-mêmes des pathologies médicamenteuses, non sans erreurs. « On n'est pas contre le progrès, bien entendu, sous réserve qu'il soit validé et sous réserve qu'il soit aidant», nuance la pharmacologue. Elle verrait volontiers la machine absorber les tâches administratives qui grignotent le temps des experts.

 

Déprescrire sans casse

Le débat glisse ensuite vers les ordonnances à rallonge des personnes âgées. Vice-présidente de la commission et sénatrice socialiste des Côtes-d'Armor, Annie Le Houerou raconte l'expérience d'un Ehpad de sa ville. À force d'attention, de stimulations et d'accompagnement, la consommation de médicaments y a fondu de 30 %. « Souvent, le médicament est une solution, entre guillemets, au manque de moyens humains et de personnel dans ces établissements », regrette-t-elle.

Coup de frein du HCSP. La déprescription se décide avec le patient et son médecin traitant. « Il ne faut pas déprescrire n'importe comment », avertit Stéphanie Gentile. Les études ne montrent pas de surmortalité après le retrait d'un traitement, sans prouver pour autant un bénéfice clinique. Le groupe de travail a même recueilli des exemples d'arrêts qui ont mal tourné, y compris après des bilans de médication. « Il faut vraiment être très prudent », met-elle en garde. La recommandation qui en découle invite à ne plus juger la qualité des prescriptions à la seule baisse du nombre de boîtes, surtout chez les patients âgés. « L'idée, ce n'est pas de se dire qu'il faut que les gens prennent moins de médicaments, dans l'absolu », rectifie-t-elle.

En amont, Joëlle Micallef défend une pédagogie de la fin de traitement. Dès la première ordonnance, le prescripteur doit annoncer au patient une durée courte, pour que l'arrêt aille de soi le moment venu. Elle cite l'insomnie aiguë. Dans les Ehpad, Anne-Sophie Romagny, sénatrice Union centriste de la Marne, s'inquiète de la distribution à l'unité, sans emballage, source de nombreuses erreurs.

 

Sécurisation du médicament comme critère impératif de la certification

Ces erreurs se concentrent au bout de la chaîne. Dans la base nationale de pharmacovigilance, 8,2 % des quelque 94 000 cas expertisés entre 2023 et 2025 relèvent de l'erreur médicamenteuse, et sept sur dix surviennent lors de l'administration. Le médicament apparaît aussi dans 10 % des événements indésirables graves déclarés à la Haute Autorité de santé en 2025. « L'administration, ce n'est pas un robot qui le fait, c'est une infirmière, c'est une aide-soignante, c'est un médecin », rappelle Joëlle Micallef.

Sénatrice LR de la Charente-Maritime et pharmacienne, Corinne Imbert reprend une formule de l'Ordre des pharmaciens, pour qui le risque médicamenteux serait l'angle mort des politiques de gestion des risques sanitaires. Stéphanie Gentile récuse le procès. Les chiffres cités proviennent de signalements, sans dénominateur, et la sécurisation du médicament figure parmi les critères impératifs de la certification des établissements. Les erreurs passent en revue de morbi-mortalité. « On ne peut pas dire qu'il n'y a rien qui est fait », défend-elle.

La formation, en revanche, accuse un retard. Corinne Imbert élargit la question aux futurs infirmiers, puisque ceux en pratique avancée prescrivent désormais. Le rapport l'admet volontiers. La iatrogénie pèse peu dans les cursus, et le développement professionnel continu n'en fait pas une orientation nationale. Celle consacrée à la pertinence ne visait que les médecins. La recommandation n° 2 veut l'étendre à tous les professionnels de santé, dès les études et tout au long de la carrière.

 

Ordonnance plus lisible

Autre variable mal suivie par les logiciels, le temps. « Un patient que l'on voit au mois d'octobre, il y a peut-être quelque chose qui a changé par rapport à sa consultation qu'on a eue il y a deux mois », illustre Joëlle Micallef. Une grossesse, une insuffisance rénale, et tout le traitement est à revoir. Les canicules, que les centres de pharmacovigilance surveillent depuis vingt ans, multiplieront ces situations à risque.

Côté usagers, 44 % des Français peinent à trouver, comprendre ou utiliser une information de santé. Dans un essai cité par le rapport, un message adressé directement aux patients a été associé à une baisse marquée des traitements par inhibiteurs de la pompe à protons, un résultat sur l'usage plutôt que sur les accidents évités. Les experts en déduisent la nécessité d'une ordonnance plus lisible, avec la durée, les signes d'alerte et la mention « à réévaluer ».

Les projections démographiques n'arrangent rien. D'ici à 2050, les patients âgés et polymédiqués seront toujours plus nombreux, et l'innovation thérapeutique apportera son lot d'effets indésirables encore inconnus. « Il est illusoire de se dire qu'on va réduire la iatrogénie médicamenteuse », observe Stéphanie Gentile. Sa stratégie tient à la consolidation de l'existant et à la pédagogie de terrain. « Il n'y aura pas de baguette magique », conclut-elle.